Методы первой помощи при укусах ядовитых змей.

[Natasha]

Методы первой помощи при укусах ядовитых змей.(.Б. Васильев, С.В. Кудрявцев,  О.В. Шумаков)   

Первая помощь при укусе.

Способы оказания первой помощи не являются универсальными во всех случаях. Они зависят от вида змеи, степени отравления, времени оказания первой помощи, общего состояния пациента, наличия посторонних лиц, возможности получить квалифицированную медицинскую помощь, наличия противозмеиной сыворотки и т.д.

В любых организациях, где предусмотрено содержание ядовитых змей, должен иметься комплект средств для оказания доврачебной помощи и контроля за состоянием пострадавшего, а персонал должен быть готовым оказать первую помощь и иметь четкие инструкции, как действовать в случае укуса.  Любой профессиональный герпетолог должен уметь оказать себе помощь самостоятельно. Главные задачи доврачебной помощи:

1.    Использовать любую возможность, чтобы доставить пострадавшего в стационар;

2.    Максимально отсрочить развитие опасных для жизни клинических симптомов;

3.    Облегчить методами поддерживающей терапии ранние симптомы отравления.

Способы оказания первой помощи:   

1. Отметить время, когда произошел укус:

2. Учесть что, при укусах возможны различные аффективные реакции: страх скорой смерти, истерия, симуляция комы, попытка произвести ампутацию, обморок, слабость и другие острые реакции, включая вазо-вагальную синкопу, коллапс и шок.

Необходимо помнить и пострадавшему, и оказывающим помощь, что клиника даже при укусах наиболее опасных змей разворачивается не мгновенно и, как правило, имеется достаточно времени, чтобы оказать помощь и добраться до стационара.
 
Уложить пострадавшего, не давать ему двигаться и переворачиваться, успокоить или дать мягкий транквилизатор.

3. Вытереть место укуса 1 раз влажным тампоном. Не тампонировать!

4. Выдавить максимальное количество крови из раны. Рану не разрезать и не массировать!

5. Иммобилизовать конечность в функциональном положении так, чтобы место укуса находилось чуть ниже уровня сердца.

6. Измерить, при возможности, давление, пульс и температуру. Хронометрировать любые изменения этих параметров и любые появляющиеся симптомы.

Если возможность получить квалифицированную помощь имеется (в ближайшие 1-2 часа) и дальнейшего развития симптомов не происходит, этим можно ограничиться, подготовив соответствующую сыворотку и прочитав инструкцию по применению.

Если в течение 10-30 минут появляются какие-либо новые симптомы или прогрессируют старые, необходимо применить турникет.
 
Использование турникета возможно только при укусах аспидов (многие американские врачи рекомендуют турникет и при укусах гремучников, особенно тех видов, которые содержат “нейротоксины” в ядах).
Наложение турникета имеет смысл лишь как способ отсрочить общие симптомы отравления и благополучно добраться до стационара, имеющего в распоряжении сыворотку. В противном случае наложение турникета теряет смысл.
Если имеется манжетка от тонометра, закрепите ее на 10 см выше места укуса и установите давление 55 мм Hg. В этом случае турникет можно не ослаблять в течение часа.
При отсутствии манжетки затяните бинт (марлевый, полотняный, но не резиновый) шириной от 1.5-2 см настолько плотно, чтобы перекрыть отток лимфы. При этом под жгут достаточно свободно можно ввести один палец. Пульс должен прощупываться. Турникет нельзя накладывать вокруг сустава.

Появляющиеся ранние симптомы необходимо лечить (не забывая их хронометрировать).

Боль, которая может быть очень сильной, иногда требует терапии.
Нельзя давать препараты морфина, аспирин, и другие, дающие рвотный или седативный эффект, а также влияющие на кровь. Избегайте подкожных и внутримышечных инъекций, если известно, что яд влияет на коагуляцию. Старайтесь ничего не давать через рот. Оптимальный способ - анальные свечи или внутривенные инъекции. Оптимальные препараты - анальгин, парацетамол, кодеин.

Тошнота и рвота - ранние симптомы сильного отравления. Уложите пострадавшего на бок, голову слегка опустить вниз. При непрекращающейся рвоте дать супрастин (хлорпромазин), 25-50 мг взрослым, детям - 1 мг/кг.

Анафилактические реакции - известны при укусах мамб, гадюк и австралийских аспидов. Также люди, имевшие раньше укусы или работавшие с ядами, могут демонстрировать реакцию гиперчувствительности немедленного типа.

Признаки системной анафилаксии: падение давления, отек слизистой рта, десен, губ и лица, диспноэ, бронхоспазм, абдоминальная колика, рвота, диаррея, острая слабость, ощущение “приливов” жара и т.д.

Опустить голову пациента вниз, ввести 0.5-1 мл адреналина подкожно. При развитии цианоза дать кислород, при отсутствии возможности - усилить вентиляцию в помещении.

Ранние симптомы бульбарного или респираторного паралича: могут проявиться уже через 10-30 минут при укусах опасных аспидов, хотя обычно паралитические симптомы появляются не ранее 1-2 часов.
В случае появления симптомов бульбарного паралича (опущение век, слюнотечение, невозможность открыть рот) - положить пациента на бок, опустить нижнюю челюсть, вытянуть и зафиксировать язык. Следить, чтобы дыхательные пути были открыты.
В случае понижения уровня дыхания и развития цианоза дать кислород или начать искусственное дыхание рот-в-рот. Для этого уложить пациента на спину и подложить что-либо под область лопаток.

Если симптомы развиваются бурно или укус нанесен заведомо смертельно опасной змеей, необходимо применить рассечение раны и отсасывание экстрактором или ртом. Манипуляция имеет смысл в течение 5 минут после укуса. Кожа в области укуса протирается (в одну сторону) антисептическим раствором.  Два неглубоких разреза (только прорезающие кожу) наносятся вдоль продольной оси конечности в дистальном направлении к месту укуса.
Разрезы (не крестообразные!) должны быть длиной 1-1.5 см. Экстрактор яда с насадкой необходимого диаметра устанавливается на 30 минут. При его отсутствии можно отсасывать яд ртом. Риск при этом минимален (яд аспидов может быть опасен при проглатывании). Яд лучше не проглатывать и прополоскать затем рот.

Если нет возможности применить сыворотку, а укус смертельно опасен, можно удалить хирургически часть тканей. При укусе в палец мамбой, крайтами или австралийскими змеями нужно наложить глубокий турникет (до исчезновения пульса) и принять решение об  ампутации пальца.
В этом случае нельзя прибегать к полумерам - к местным травмирующим воздействиям, удалять ткани, накладывать жгут на палец, вводить растворы оксидантов, применять лед, химические хладоагенты, новокаиновую блокаду и т.д.

При укусах в природе: иммобилизовать конечность как при переломе, используя лангет. Зафиксировать руку так, чтобы следы укуса находились чуть ниже уровня сердца. При укусе в ногу иммобилизовать ее так, чтобы это позволяло минимум движения. Идти медленно, останавливаясь и отдыхая каждые 5 минут. При использовании турникета ослаблять его на 1 минуту каждые 10 минут. Для этого за 2 минуты лечь и сохранять покой.
 
При укусах крупных гадюк использовать широкую давящую повязку. Отсасывать яд без применения надрезов.

При укусах опасных аспидов накладывается глубокий артериальный  (до исчезновения пульса на конечности) турникет высоко от места укуса (у основания конечности), который необходимо ослаблять на несколько секунд каждые 15 минут.

Мы в нашей практике при укусах змей используем внутримышечную инъекцию преднизолона 30-90 ед. сразу после укуса. Впрочем, существуют разные мнения о целесообразности его применения.
Антигистамины лучше не использовать без достаточных оснований.

Если есть возможность, можно установить капельницу и начать вливание физраствора, 5% глюкозы или реополиглюкина. Сделайте тест на переносимость лошадиной сыворотки.

Лечение

Отравление ядами змей вызывает 10-12 типичных клинических симптомов, которые могут проявляться одновременно, частично или постепенно сменяя друг друга. Врач должен быть готовым определить их клиническими или лабораторными методами и иметь возможность оказать поддерживающую терапию при:

1 )   перераспределении циркулирующей крови;
2 )   гиповолемии;
3 )   потере белков плазмы;
4 )   разрушении тромбоцитов
5 )   изменении количества и качества эритроцитов, включая гемолиз;
6 )   поражении стенок сосудов;
7 )   некрозе тканей;
8 )   отеке легких;
9 )   нарушении функции сердца;
10 )  неврологических нарушениях.

В настоящее время не существует хирургических, физических. химических средств, а также биологических производных, способных непосредственно влиять на какие-либо из вышеперечисленных изменений, вызываемых ядом змей.  При отсутствии сыворотки отравление ядом любых опасных змей ставит врача в сложное положение.

Приблизительный рекомендуемый порядок действия в стационарах  следующий:

1)  Иммобилизация: Место укуса должно быть обработано и покрыто стерильным материалом (не завязывать!).
Конечность шинируется и фиксируется в функциональной позиции. При укусе в кисть или палец запястье должно быть переразогнуто, пальцы согнуты в метафалангиальных суставах под углом, близким к 90°, в межфаланговых - слегка согнуты. Вата должна быть проложена между пальцами. При укусе в ногу конечность должна быть зафиксирована под углом, близким к 90°. Место укуса должно находиться на уровне сердца в течение первых 24 часов. Тугое бинтование способствует развитию экхимоза.

2)  Иссечение или ампутация тканей из области укуса может быть предпринято в отсутствии сыворотки. Имеет смысл в течение 30 минут после укуса при наложении турникета. Крайне опасно при действии ядов, вызывающих антикоагулирующий эффект. Необходимы предварительные тесты.

3)  Фасциотомия - в экспериментах не препятствует развитию некроза, может быть показана в случае серьезного нарушения циркуляции в пораженной конечности (при компартментальном синдроме). Большинство врачей отвергают фасциотомию, поскольку даже при инъекции яда в мышцы, некроз мышц обычно не развивается. Некроз поверхностных тканей, по-видимому, связан с прямым действием яда, а не с развитием отека, изменением внутритканевого давления и «аваскуляризацией» подкожной клетчатки, как считалось ранее,

4)  Гиповолемический шок чаще  наблюдается между 6-26 часами после укуса.  Однако при бурном развитии отека шок может проявиться в течение 1-2 часов. Например, увеличение диаметра бедра всего на 2 см может быть следствием экстравазата почти половины всего объема циркулирующей крови.
Ранний шок нередок при укусах крупных гремучников, гадюк рода Bitis и гадюки Рассела. При развитии гемолиза, падении гематокрита, почечной и легочной недостаточности шок развивается на 3-4 день. Практически мгновенный шок может развиться при попадании яда в крупные поверхностные сосуды (или непосредственно возле), а также при введении больших количеств яда. Ранний шок приводит к смерти в случае развития коронарной недостаточности, при алкогольной интоксикации или отсутствии быстрых терапевтических мер.
 
В случае развития шока необходимо:

- очистить дыхательные пути, интубировать пациента

- снять ЭКГ и начать введение кислорода.

-определить pH крови и парциальное давление кислорода и углекислоты в артериальной крови ( при pH < 7.35  и PCO2  > 46  t orr - пациент находится в состоянии респираторного ацидоза. При PO2 < 70 torr  в артериальной крови -кислородный обмен нарушен)

- поcтавить 5% альбумин капельно, что в случае гиповолемического шока предпочтительнее,чем глюкоза и физраствор ( Если давление в легочной артерии менее 11 torr или в центральной вене менее 9 torr (12 см H2O), раствор капается со скоростью 20 мл в минуту в течение 10 минут. Прогрессивное повышение давления в легочных артериях и центральной вене чревато развитием отека легких, что может быть облегчено введением нитропруссида, фентоламина или инотропных препаратов (наперстянки, изопротеренола или дофамина)

Если форсированное введение жидкости не дает эффекта, используют изопротеренола гидрохлорид или малые дозы адреналина или дофамина.
Использование кортикостероидов - вопрос спорный, во всяком случае, не рекомендуется их применение при отравлении ядами, сильно изменяющими коагуляционные свойства крови. Кортикостероиды не обладают вазоконстрикторным действием на периферии, не влияют на гиповолемию, не снимают действия яда на сосудистую стенку, легкие, почки и эритроциты. Единственная их роль в этом случае - повышение минутного объема сердца.

[Natasha]

Сыворотка должна быть немедленно применена во всех случаях шока.

Применение противозмеиных сывороток.

Необходимость применения сыворотки и доза зависят от развития симптомов, по которым отравление можно классифицировать как минимальное, среднее, тяжелое и острое. Обычно весь спектр клинических симптомов проявляется в течение первых 12 часов, хотя встречаются исключения, когда первые симптомы появляются только через 4-6 часов, а иногда через 12-18. Известны случаи, когда после выраженного улучшения, новое ухудшение наступало через 2-3 суток. В любом случае, первые 24 часа необходим постоянный врачебный контроль с мониторингом основных физиологических функций. В экспериментах на животных яд определялся в неизменном виде из сыворотки крови в течение 2 недель.

Показания к применению сыворотки:

1 ) Нарушения гемостаза: спонтанное системное кровотечение, коагулопатия (пролонгированное время свертывания: возрастание продуктов распада фибриногена, тромбоцитопения).

2 ) Сердечно-сосудистые расстройства: шок, гипотензия, нарушения ритма сердца, отек легких.

3 ) Отравление “нейротоксичным” ядом.

4 ) Генерализованный рабдомиолиз.

5 )  Нарушенное сознание.

6 ) Симптомы системного отравления (если у пациента присутствуют только локальные  симптомы, показателями системного отравления могут служить: нейтрофильный лейкоцитоз; повышенный уровень ферментов, таких как креатинфосфокиназа и аминотрансферазы; гемоконцентрация, уремия, гиперкреатининемия, олигурия, гипоксемия, ацидоз; продолжительная рвота; диаррея; парестезия).

7 ) Быстро прогрессирующий отек и ранние буллезные образования особенно при отравлении ядами, известными своим некротизирующим эффектом.

8 ) Любые локальные симптомы при укусах особо опасными видами змей.

Противозмеиная сыворотка - единственный специфический антидот при отравлении ядами змей. Однако, она не должна использоваться во всех случаях укусов. Сыворотка не применяется: при “сухих” укусах; минимальных и среднетяжелых отравлениях, если данный вид змеи не считается особо опасным; если существует возможность реакций на сыворотку, а общее состояние пациента не является критическим; если имеющаяся сыворотка не обладает специфическим или выраженным параспецифическим действием при отравлении конкретным ядом.

Абсолютных противопоказаний для применения сывороток не существует. Сыворотка обычно эффективна в течение 2 суток после укуса. При укусах морских змей - более, чем 48 часов, при укусах эфы и других “песчаных” гадюк - в течение 10 дней и более. Однако, при укусах кобр, австралийских змей и крайтов сыворотка может быть неэффективна (даже в больших дозах), если начали проявляться паралитические симптомы. При укусах гадюк и кроталид позднее введение сыворотки не препятствует развитию некроза.

Тест на переносимость лошадиной сыворотки проводится в виде внутрикожной, подкожной или внутриконъюнктивальной пробы. Лучше использовать рекомендации, данные в аннотации к сыворотке. Интраконъюктивальные пробы часто дают ложноположительные результаты. При подкожной пробе более половины пациентов, имеющих в анамнезе различные аллергические реакции, тем не менее не дают положительного результата . Однако уже при введении 1% от всего количества инициальной дозы сыворотки, многие из них имеют реакции немедленного типа. Возможность реакций замедленного типа вообще не может быть определена при тесте на гиперсенситивность.

В типичном случае раствор сыворотки 1:100 или 1:10 вводится внутрикожно иглой в количестве, образующем бугорок диаметром около 2 мм на конечности, противоположной к той, где ставится капельная система. Тест прочитывается через 15 минут. В случае отсутствия эритемы, распространения ее в виде псевдоподий на участке более  1 см или увеличения размеров бугорка, тест считается отрицательным. В спорном случае измерения повторяются еще через 15 минут.
 
Положительный тест не является абсолютным противопоказанием для применения сыворотки в специализированном стационаре. В случае, чреватом потерей жизни или конечности, сыворотка должна быть применена, но решение принимает ответственный врач.

Поскольку результаты теста на переносимость сыворотки часто трудно интерпретировать, многие врачи вообще не рекомендуют использовать этот тест.

Введение сыворотки Сыворотка должна вводиться внутривенно, капельно в течение 30-60 минут. Можно непосредственно инъецировать сыворотку в вену со скоростью 5 мл в минуту. При этом симптомы гиперчувствительности обычно развиваются в течение 10-15 минут.

Сыворотка может быть также введена внутримышечно в виде множественных глубоких инъекций в латеральную и фронтальную поверхность бедра. Такой способ введения не имеет успеха при острых типах развития отравления. Некоторые врачи используют 1/3 объема сыворотки для местного обкалывания области укуса. При нарушениях свертываемости крови дополнительные парентеральные вмешательства могут быть опасны и чреваты развитием некроза и вторичным инфицированием. Категорически недопустимы инъекции в палец!

Введение сыворотки внутриартериально в экспериментах не показало различий в концентрации препарата в тканях по сравнению с внутривенным введением (из-за высокой порозности сосудистых стенок). Тем не менее, в некоторых случаях такой способ применяют при риске глубоких некрозов.

Дозы сыворотки обычно указываются в аннотации, но часто определяются, исходя из LD50 для лабораторных грызунов и на практике являются недостаточными.

1. Если в течение 30-60 минут отек распространяется на укушенный палец и часть кисти, отсутствуют цианоз, образование булл, экхимоз, симптомы парестезии, препаралитические симптомы и изменения лабораторных показателей - сыворотка  не вводится, отравление классифицируется как минимальное, но наблюдения продолжаются в течение 4 часов. Укушенная конечность иммобилизируется в функциональной позиции, рана моется и обрабатывается. В случае продолжающихся истечений из раны или общей слабости, контроль продолжается в течение 24 часов, и затем рука остается иммобилизованной в приподнятом положении еще несколько дней.

2.   Если в течение 30-60 минут отек прогрессирует, занимая всю поверхность кисти или стопы, отмечаются симптомы парестезии вокруг рта, на коже головы, кончиках пальцев или присутствует любой из симптомов общего отравления, проводится тест на сензитивность к лошадиной сыворотке. Измеряется диаметр пальца, кисти, запястья каждые 15 минут. В случае негативного теста сыворотка вводится:
При минимальном отравлении:  1/2 инициальной дозы (обычно 2 ампулы) вводится во флакон, содержащий 500 мл 5% глюкозы и прокалывается в течение 1-го часа. Если дальнейшего развития клиники не происходит, ставятся следующие 500 мл глюкозы с 2-3 ампулами сыворотки.
При отравлении средней тяжести: отек занимает всю поверхность кисти или стопы в течение 30 минут и продолжает развиваться, отмечается умеренный цианоз или экхимоз в области укуса, при периоральной парестезии, тошноте, падении давления или любых паралитических симптомах - вводится полная инициальная доза в первый флакон с 500 мл глюкозы и добавляется еще 1/2 инициальной дозы в течение 1-2-го часа. Если симптомы продолжают нарастать добавляют от 5 до 20 ампул сыворотки. В таких случаях основная часть должна быть введена капельно в течение первых 4 часов, затем объем инфузии сокращается, если это соответствует нормам электролитов, функции почек и объему циркулирующей крови.

При тяжелых отравлениях:  вводят 2 инициальных дозы. При уменьшении симптомов (или если их прогресс заметно замедляется) ставятся следующие 500 мл с 5 ампулами сыворотки. В противном случае, 5-6 доз добавляется в первый флакон, и затем ставятся следующие 500 мл раствора. Всего вводят до 40 ампул сыворотки.

3. Всем пациентам, получающим сыворотку, дополнительно вводится 1000 мл 5% глюкозы с 1 мл 0.1% адреналина в ту же или противоположную конечность. Необходимо иметь наготове димедрол для терапии возможных реакций на сыворотку. При поступлении пациента в шоковом состоянии, противошоковая терапия должна предшествовать введению сыворотки, которая сама по себе не влияет на гиповолемию.

4. При положительной внутрикожной пробе: Мониторируются и определяются все необходимые физиологические  параметры, как при шоке. В одну вену ставится 1000 мл 5% глюкозы, 1 мл 0.1% раствора адреналина, растворенного в 15 мл глюкозы медленно вводится в канюлю капельной системы. Другая игла вводится в вену противоположной конечности и ставится 5% альбумин, содержащий 1 инициальную дозу сыворотки. За 3 минуты до начала введения альбумина в вену вводится 50-100 мг димедрола, затем альбумин с сывороткой начинает медленно прокапываться (в течение 2-4 часов). При появлении каких-либо реакций капельница отключается, вводится разово еще 50 мг димедрола или супрастина 10 мг для взрослых, 0.2 мг/кг - детям, затем через 5 минут введение сыворотки продолжается капельно, но более медленно.

5. У всех  пациентов, имевших положительную кожную пробу, обычно наблюдаются сывороточные реакции замедленного типа на 4-7 день (иногда до 24 дней). В таких случаях применяют супрастин по 2 мг 4 раза в день взрослым, детям - 0.2 мг/кг в день отдельными дозами, или терфенадин 60 мг дважды в день (по мнению некоторых авторов, этот препарат лучше заменить на другие из этого же ряда, в связи с возможными побочными реакциями в виде острой остановки сердца ). Также вводится преднизолон по 5 мг 4 раза в день в течение 5 дней взрослым, детям - 0.7 мг/кг в день отдельными дозами в течение 5 дней. Дозы сыворотки для взрослых и детей одинаковы!
Индивидуальная гиперчувствительность к яду и лошадиной сыворотке.

Описаны 2 случая гибели от анафилактического шока при проведении кожной пробы на “Wyeth - поливалентную сыворотку”. Частые реакции отмечались при использовании просроченной сыворотки Пастеровского института и сыворотки института Бутантан. При использовании южноафриканской поливалентной сыворотки отмечались пирогенные реакции. В этих случаях полезен парацетамол, 15 мг/кг. Большинство современных производителей специально очищают сыворотку от фракций Ig G, определящих реакции данного типа, тем не менее, частота негативных реакций сильно зависит от качества сыворотки в целом.

Наиболее ранние и частые симптомы при реакциях немедленного типа: чувство тревоги, крапивница, зуд, чувство “раздувания” лица и головы, общая слабость, тахикардия и тахипноэ. Первым симптомом может стать и анафилактический шок. Иногда реакции развиваются просто на быстрое введение сыворотки. В таких случаях достаточен перерыв в течение 5 минут и затем введение сыворотки  с более медленной скоростью.

Индивидуальная гиперчувствительность к яду различных змей хорошо известна и документирована в литературе. Известны случаи немедленных анафилактических реакций при укусах мелких змей. В основном эти случаи касались профессиональных герпетологов, имевших в анамнезе несколько укусов или работавших с высушенным ядом. Обычно противошоковая терапия в этих случаях (глюкоза с раствором адреналина и димедрол) оказывается результативной и применение сыворотки не требуется.

[Natasha]

Методы вспомогательной терапии.

Инфузионная терапия: При гиповолемии достаточно введения 5% альбумина или плазмы в адекватьных количествах. При падении гематокрита, вызванного пролонгированным кровотечением или гемолизом, требуется дополнительное введение R-массы или цельной крови.

При нарушениях гемостаза, включая коагулопатии, могут быть необходимы свежая цельная кровь, плазма, тромбоцитарная масса и специфические факторы свертывания. Гепарин и e-аминокапроновая кислота не оказывают эффекта, хотя их использование часто описывается в ранней литературе. Однако при явных расстройствах коагуляции лучше не экспериментировать с этими препаратами.

Терапия при респираторной недостаточности: Интубация и кислород показаны во всех случаях. Трахеотомии, как и любых хирургических манипуляций в острый период отравления следует избегать. Необходимо поместить пациента в полувертикальную позицию и использовать слюноотсос. При гипотензии и шоковых состояниях также требуется искусственная вентиляция легких, но кислород не обязателен. Дыхательные стимуляторы (лобелин, цититон) в этих случаях неэффективны.

Использование антихолинэстеразных агентов оказывало хороший эффект при укусах кобр, крайтов и некоторых австралийских змей. Не было эффекта при укусах коралловых аспидов (Micrurus spp.) и морских змей. В целом, препараты могут быть эффективными при действии ядов с постсинаптической активностью.

Атропина сульфат (0.6 мг взрослым, 50 мкг/кг - детям) вводится внутривенно. Затем  пациент получает 50-100 мкг/кг прозерина или атропина сульфат 15 мкг/кг каждые 4 часа подкожно или внутривенно. Передозировка антихолинэстеразных препаратов может вызвать холинергический кризис, выражающийся в резком падении тонуса мышц и чреватый респираторной недостаточностью.

Терапия при генерализованном рабдомиолизе или мионекрозе. Эти симптомы развиваются при отравлениях ядами с пресинаптичесокй активностью и выражаются в разрушении скелетных мышц, миоглобинурии, миоглобинемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии, гипокальциемии, повышении уровня сывороточной креатинфосфокиназы и аспартатаминотрансферазы. Для профилактики возможной нефропатии используют 25 г маннитола и 100 миллиэквивалентов бикарбоната натрия, добавленных в 1000 мл 5% глюкозы. Раствор вводится в течение 4 часов, при контроле давления в центральной вене и минутного диуреза. При уменьшении диуреза вводят 240 мг фуросемида через 15 минут после начала вливания.

Терапия почечной недостаточности: При уремии показан гемодиализ, Использование перитонеального диализа при попытке вывести токсические компоненты яда из крови не дает эффекта, поскольку большинство из них имеет большую молекулярную массу. Используется обычная терапия, применяемая в этих случаях.

Обменные гемотрансфузии и гемосорбция могут быть полезными только в случае нарушений гемостаза.

Использование прочих препаратов

Этилендиаминтетроацетиловая кислота (EDTA). Имеются данные, что при местном введении препарата в течение 20-30 минут и до 2 часов после укуса EDTA оказывает протектирующее действие на развитие отека, геморрагии и некроза. Количество введенного препарата не должно превышать 0.2 мл. Препарат противопоказан для внутривенного введения.

Антибиотики. Известны случаи минимальной интоксикации, заканчивавшиеся остеомиелитом даже при применении сыворотки.  В практике некоторых клиник антибиотики назначаются при укусах любой тяжести и этиологии. По-видимому, более разумно назначать антибиотики широкого спектра в случае сильных тканевых поражений.

Антигистамины. В настоящее время нет экспериментальных доказательств влияния антигистаминов и 5-HT антагонистов на развитие аутофармакологических реакций в острый период отравления. Антигистамины могут маскировать важные клинические симптомы, полезные для установления необходимости применения сыворотки и ее количества . Антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом, противопоказаны, особенно при отравлениях нейротоксинами.

Аналгетики. Обычно сильная боль связана с развитием отека и сразу после укуса (за исключением Cr. adamanteus и некоторых других) чаще умеренная. В качестве анальгетиков  предпочтительнее парацетамол, кодеин, ацетаминофен, промедол.

Седативные препараты. Умеренная седация показана при  средних и тяжелых отравлениях, если нет угрозы респираторной недостаточности. Обычно используется 5 мг реланиума, утром и на ночь.

Противостолбнячная вакцина. Вводится в обязательном порядке, т. к. в литературе описано несколько случаев столбняка после укусов змей.

Диета. После первых 24 часов, при отсутствии тошноты, рвоты, парестезии, кровотечения или дефектов коагуляции, пациент может получить мягкий диетический стол.

Последующее врачебное наблюдение     

Обработка раны, ежедневные 15-минутные ванны в растворе 1:20 жидкости Бурова; смазывание водной смесью: бриллиантовый зеленый 1:400, генциан-виолет 1:400, акрифлавин 1:1000 - 4 раза в неделю.
Полезны кислородные ванны несколько раз в день по 30 минут. При этом конечность помещается в пластиковый контейнер, через который пропускается кислород.
Гипербарическая оксигенация и стерильные вихревые ванны могут быть показаны в ряде случаев.
Хирургическая обработка геморрагических булл, везикул и поверхностных некротических очагов может быть проведена в интервале с 3 по 10 день, возможно постадийно.
У пациента должны быть определены подвижность суставов, тонус мышц, чувствительность кожи, параметры, измерявшиеся при развитии отека (окружность пальца, запястья, предплечья и т.д.). Иммобилизация должна часто прерываться для коротких упражнений, вначале пассивных, затем активных или с нагрузкой, если это показано.

[EDVARD]

1.) набираешь номер Амбуланс. 8)
2.)обьясняешь, что укушен и кем.
3.)обьясняешь место своего нахождения.
4.)если тяпнула именно та, что именуют ,,пустынной коброй,,
и имеется желание дожить до прибытия грамотной помощи
необходимо обязательно наложить жгут и прекратить напрасно тусоваться,
 ибо в противном случае кердык практически
неизбежен , так-как через 15-20 минут ваша нервная система ,,коротнёт,, и конкретно .
\приблизительно так рекомендуют местные ,,коновалы,,\
 моё мнение - содержание ядовитых змей ,,любителями,, в неволе в большинстве случаев
совершенно не оправданно и зачастую
преследует цель удовлетворения собственного тщеславия, и не-более

[Олег]

ктати на счет сываротки, по статистике тех же Американцев 50% населения алергики на сыворотку

[Repty]

моё мнение - содержание ядовитых змей ,,любителями,, в неволе в большинстве случаев
совершенно не оправданно и зачастую
преследует цель удовлетворения собственного тщеславия, и не-более

Никогда нельзя сбрасывать со счетов "человеческий фактор". А в данной ситауции угроза жизни не только любителя, но и его семьи и соседей. Вообще даже профессионалы кусаны почти все, и у каждого есть рассказ про знакомого профи, который реально пострадал от укуса - змеи прекрасно кусают через мешок, причем молниеносно, уползают через нереально маленькие щели (читала не так давно рассказ, как в зоопарке потеряли яда в закрытом помещении и нашли через две недели под потолком  в небольшом углублении, хотя стены были гладкими).
В общем, самодурство и дурь махрово-цветущая - держать яда дома.

[Natasha]

ктати на счет сываротки, по статистике тех же Американцев 50% населения алергики на сыворотку

Не только у американцев. Я хотела отдельно выложить инфо по этому вопросу, собираю пока в интернете. Аллергия на сыворотку - основная проблема при помощи после укуса ядовитой змеи.

А информацию по ядам выложили, чтобы хоть кого-то остановить от скоропалительного решения завести ядовитую змею. И если учесть доступность ряда ядовитых змей на рынке, то можно себе представить масштаб проблемы.

[Олег]

Natasha понимаешь этим остановить народ проблема , прочитав статью у некоторых может возникнуть мнение что все можно вылечить , а то что последствия укусов могут проявится через много много лет , и могут при этом быть проблемы спочками зрением и другими функциями.........

[Natasha]

Natasha понимаешь этим остановить народ проблема , прочитав статью у некоторых может возникнуть мнение что все можно вылечить , а то что последствия укусов могут проявится через много много лет , и могут при этом быть проблемы спочками зрением и другими функциями.........

Согласна! Думать о том, что если все почитают статью, то будут принимать разумные решения - утопия. Но с другой стороны отсутствие информации тоже не способствует тому, чтобы хоть кто-то задумался и начал сомневаться в своих желаниях. И потом, почитав статью вообще-то выясняется что вылечить все нельзя.
Эта статья - не борьба с людьми, которые хотят завести ядовитую змею, это информация к прочтению. А выводы делает каждый сам для себя

[Repty]

Natasha понимаешь этим остановить народ проблема , прочитав статью у некоторых может возникнуть мнение что все можно вылечить , а то что последствия укусов могут проявится через много много лет , и могут при этом быть проблемы спочками зрением и другими функциями.........

Мне кажется, что то количество описаний последствий, которое приведено, вообще не настраивает на позитивный лад А у сомневаться в том, что в наших больницах нет противоядий от экзотов вообще не приходится. Так что прямая дорога к предкам