Отравление ядами аспидовых змей .

[Natasha]

Отравление ядами аспидовых змей (Д.Б. Васильев, С.В. Кудрявцев,  О.В. Шумаков)

При неэффективных укусах аспидов очень характерно отсутствие клиники, а также развитие только локальных и препаралитических симптомов несмотря на то, что в железах змей может содержаться несколько смертельных доз. Сравнительно низкая летальность при укусах аспидов по статистике в некоторых регионах, которую приводят разные авторы, вероятно связана с этим обстоятельством. В случае эффективного укуса клиника может развиваться с “ураганной” скоростью и плохо подавляться методами симптоматической терапии.

Рана в месте укуса, особенно при укусах в нижние конечности, может быть абсолютно незаметна. Это связано с небольшой длиной зубов многих, даже крупных аспидов. По данным госпиталя в Порт Морсби (Папуа-Новая Гвинея) только 12% пациентов, укушенных аспидами, имеют характерные двойные метки от максиллярных ядовитых зубов. Часто при “жевании”, которое характерно для многих аспидов, остается 16-18 следов от зубов небных, крыловидных костей и нижней челюсти. В случае “скользящего” укуса с расцарапыванием кожи шанс минимального отравления увеличивается. При укусах аспидами, имеющими мощные прокоагулянты в яде (особенно некоторыми австралийскими змеями) развивается пролонгированное кровотечение или истечение сукровицы из раны - важный симптом отравления.

Боль -  непостоянный признак при укусах аспидов. Стабильно довольно сильная боль сверлящего характера отмечается только при укусах настоящих кобр рода  Naja и австралийской змеи Hoplocephalus bungaroides.

Локальный отек -  может быть существенным при укусах кобр, особенно плюющих африканских и материковой популяции азиатских плюющих кобр. При укусах австралийскими змеями отек обычно минимальный. Исключение составляют укусы австралийской ехидны Pseudechis australis и  бунгаровидной змеи Hoplocephalus bungaroides, когда довольно значительный отек может сочетаться с экхимозом. При укусах кобр локальный отек, прогрессирующий в течение 30-60 минут после укуса, является четким симптомом эффективного отравления.

В среднем отек развивается через 2-3 часа и достигает максимума через 24-48 часов. При укусе в палец доходит до локтя, но в некоторых случаях он может распространиться на всю конечность и сохраняться в течение 18 дней.

Некроз - достаточно часто встречается при укусах настоящих кобр (в 20-43% случаев в зависимости от вида). Обычно область некроза становится явной на 5-6 день и может варьировать от минимальной до 600 см2. Некроз охватывает только кожу и подкожную клетчатку, но может потребовать несколько месяцев до излечения. Хронические рецидивирующие обширные язвы могут потребовать ампутации конечности. Иногда некрозу предшествует образование кровянистых пузырей и экхимоз в области раны, как при укусах гадюк.

Препаралитические симптомы - их определение имеет важное диагностическое значение, поскольку введение сыворотки после проявления паралитических симптомов может не оказать эффекта. Часто отсутствуют при укусах кобр, мамб и некоторых австралийских змей. В норме начинают развиваться уже через 5-30 минут после укуса, но могут проявиться и через несколько часов.

Рвота - наиболее обычный симптом при укусах аспидов. Может быть однократной, но иногда принимает “профузный ” характер. Приступы тошноты могут начинаться через 5-10 минут.
Головная боль -  возникает через несколько минут и может быть довольно сильной. Однако иногда бывает единственным симптомом после укуса.
Потеря сознания - может наблюдаться уже в первые 5 минут после укуса. Как правило, является следствием вазо-вагальной синкопы, то есть эмоциональной реакции на укус и может послужить причиной смерти. Необходимо дифференцировать это состояние от острой гипотензии, вызываемой прямым кардиотоксическим действием некоторых ядов. В таких случаях обычно наблюдаются конвульсивные движения и признаки, характерные для шока: резкая бледность, профузный холодный пот, исчезновение пульса на периферии. Ранние шоковые состояния описывают при укусах австралийских змей, некоторых настоящих кобр, мамб и ошейниковой кобры (Hemachatus haemachatus).

Абдоминальные боли - могут быть ранними и довольно сильными, остающимися в течение нескольких часов. Обычны при укусах крайтов, мамб и отравлениях ядами аспидов в Папуа-Новая Гвинея.

Лимфангит - болезненность и увеличение регионарных лимфоузлов может быть ранним симптомом при укусах змей, имеющих в яде мощные прокоагулянты, гемолизины или миотоксические факторы. Отмечается при укусах змей в Папуа-Новая Гвинея (до 60%), Австралии, укусах плюющих кобр и крайтов, иногда даже при отсутствии боли в месте укуса.
 
Кровохарканье, рвота с кровью и мелена отмечается при укусах австралийских аспидов и плюющих кобр. Обычно этому предшествует пролонгированное кровотечение из раны.

Изменение цвета мочи связано с гемоглобинурией, в некоторых случаях, с миоглобинурией. Характерный симптом при укусах змей рода Notechis и Austrelaps superbus. Гематурия может развиваться и при укусах других аспидов, но обычно не определяется визуально.

Другие “нейротоксические” симптомы - парестезия укушенной конечности, рта и других частей тела отмечается при укусах австралийских змей и крайтов. Изменение вкуса, частичная или полная потеря зрения наблюдается при укусах австралийских ехидн, тайпана, крайтов и азиатских кобр.
Сонливость - может быть первым нейротоксическим симптомом, иногда напоминает алкогольное опьянение. Особенно характерна при укусах кобр.
Паралитические симптомы - обычно проявляются после некоторого латентного периода. При укусах кобр и мамб - иногда очень короткого 15-60 минут), при укусах крайтов, коралловых и австралийских змей - более длинного (в среднем, 5.5 часа). Паралич обычно начинается с легкого птоза (иногда единственного паралитического симптома), затем постепенно развивается вялый паралич мышц, иннервируемых краниальными нервами.  Затемненное зрение, двоение в глазах, затрудненное открывание рта, глотание, нарушение речи, дыхания, “теснота” в грудной клетке - типичные симптомы. На стадии затрудненного глотания и тяжести в грудной клетке клиника может развиваться лавинообразно вплоть до остановки дыхания и паралича конечностей.  Ранний паралич языка (“носовой” голос, невозможность вытянуть язык) или глубокий птоз - симптомы тяжелого отравления.
 
При укусах австралийских змей обычно развивается тризм, при укусах кобр и мамб наоборот, отвисание нижней челюсти. На этой стадии профузная саливация и паралич языка могут вызвать обструкцию трахеи. При практически полном параличе межреберных мышц, диафрагма остается подвижной некоторое время, что позволяет, при использовании искусственной вентиляции легких мониторировать дыхание до 61 часа ( в случае укусов австралийскими аспидами). В среднем паралитические симптомы сохраняются в течение 2 дней (в норме пациент находится в сознании, но способность к движению  сохраняют только кончики пальцев, углы рта и мышцы таза),  затем постепенно исчезают в течение последующих 2-5 дней. В некоторых случаях, особенно после церебральной аноксии, полное восстановление двигательных функций  происходит в течение 1-2 месяцев (особенно после укусов Notechis и Oxyuranus, возможно, в связи с миотоксическим действием яда).
Со стороны крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз( до 32.000 в мм3), увеличение СОЭ, нарушение коагуляции (при укусах многих австралийских змей), связанное с гипофибриногенемией; связанное с тромбоцитопенией - при укусах африканских плюющих кобр.

Острая почечная недостаточность - может развиваться на фоне гемоглобин- и миоглобинурии после укусов австралийских змей. Протеинурия часто отмечается при отравлениях ядами кобр и коралловых аспидов.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность - в редких случаях может явиться причиной смерти еще до развития паралитических симптомов. Феномен связан с кардиотоксическим действием яда и отмечался при укусах Pseudechis, Notechis, Hemachatus, азиатских кобр, мамб и некоторых коралловых аспидов.

[Natasha]

Micrurus. Американские коралловые аспиды.

Состав яда. Фосфолипаза А2, гиалуронидаза, L - аминоацидоксидаза, различные фосфатазы, ацетилхолинэстераза, постсинаптические нейротоксины, пресинаптический токсин (найден у M. corallinus), прямой литический фактор (M. nigrocinctus).
                                 
                   
Данные по токсичности ядов некоторых коралловых аспидов     

Вид                               LD50 (мг/кг)
M. surinamensis                  0.41
M. lemniscatus                  0.40
M. f. fulvius                  0.73
M. alleni                               0.98
M. spixii                               0.82-1.21
M. frontalis                 1.21-1.64
M. d. dumerilii                 1.39

Действие яда.

Яд практически всех видов обладает прямым курареподобным действием на черепно-мозговые нервы и непрямым - на головной мозг, вызывая характерную «нейротоксичную» клинику, заканчивающуюся прогрессирующей недостаточностью респираторной системы.
Яды некоторых видов обладают выраженным прямым кардиотоксическим действием, вызывая в эксперименте резкое падение давления и уменьшение сердечного выброса, первичные по отношению к нейротоксическому эффекту. У некоторых пациентов при укусах M. f. fulvius отмечали шок, связанный с расстройствами сердечно-сосудистой системы. Яды различных видов обладают прямым и непрямым гемолитическим действием in vitro.
Однако, серьезных нарушений свертываемости не наблюдается. При укусах M. fulvius и M. nigrocinctus возможна значительная гемоглобинурия.
Локальная боль, связанная, по-видимому, с миотоксическим действием отмечалась при укусах M. nigricinctus, M. surinamensis, M. frontalis и M. dumerilli.
Локальные некрозы поверхностных и отчасти мышечных тканей могут являться осложнением при укусе этих видов.

Cимптомы отравления: следы укуса (один или несколько) обычно трудно обнаружить.
Наличие царапин, как правило, говорит о поверхностном укусе и часто симптомы отравления отсутствуют. Боль может отмечаться сразу после укуса, но, как правило, не распространяется за пределы пораженной конечности (в случае укуса в руку может быть боль в грудной области). В течение 90 минут может развиться чувство слабости и онемения во всей пораженной конечности. Отек обычно не отмечают. Может пройти несколько часов до появления общих симптомов.
Системные симптомы включают: сонливость, ощущение тревоги, потерю сознания, слабость, фасцикуляцию и тремор языка, дисфагию, повышенную саливацию, тошноту и рвоту, диспноэ, миоз и (редко) конвульсии. Симптомы сердечной недостаточности (нитевидный пульс, гипотензия, аритмия) и бульбарный паралич, приводящий к парезу, а затем параличом конечностей может развиться в течение 1.5-2 часов.

В случаях укусов M. eurixanthus отмечалась головная боль, нарушение аккомодации, фотофобия, абдоминальная боль и изменения походки.
 
Данные по количеству яда и летальным дозам некоторых коралловых аспидов

(здесь будет таблица)

Наиболее опасными могут считаться виды:
M. nigricinctus, M. surinamensis, M. lemniscatus, M. fulvius fulvius.

[Natasha]

Dendroaspis. Африканские мамбы. 

Яды этих змей вызывают столь же быстрые реакции при укусе, как и у кобр, однако клиника значительно более серьезная.
Часто препаралитические симптомы отсутствуют.
Особенности строения верхней челюсти и необычно большая длина зубов позволяет этим змеям наносить легкий и быстрый укус, подобно гадюкам, причем практически в любой участок тела, включая лицо.
Яды мамб сильно отличаются друг от друга антигенными свойствами. Моновалентная антисыворотка против яда каждого вида не является параспецифичной против яда другого. Особенно отличаются друг от друга яды D. polylepis и D. angusticeps.

Некоторые характеристики токсичности ядов мамб.

(здесь будет таблица)

Dendroaspis polylepis. Черная мамба.

Яд содержит пресинаптические и постсинаптические токсины, фосфолипазу, гиалуронидазу, фосфодиэстеразу, небольшое количество ацетилхолинэстеразы.
В отличие от ядов других видов мамб, обладает выраженной прокоагулянтной активностью в высоких дозах, при более низких - сильный антикоагулянт, что связано с фибринолитической и антитромбопластиновой активностью. Обладает также прямым кардиотоксическим действием. При укусах в природе летальность близка к 100%.
Укус настолько быстр, что жертва иногда не успевает понять, что она укушена. Длина бросков 1.5 - 2.5 метра, часто выше пояса человека. Способна нанести подряд несколько быстрых укусов. Является самой опасной змеей при содержании и работе. Случаи излечения после укуса рассматриваются скорее как исключение.

Клиника отравления.
 Боль и отек обычно минимальны. Крайне быстро развиваются паралитические симптомы: диспноэ, дисфагия и ощущение сдавления в горле. Нарушение речи, фасцикуляция и парез лицевых мышц следуют за развивающейся сонливостью.
Более поздние симптомы - профузная саливация и респираторная недостаточность. Пульс может быть нормальным или учащенным. Давление вначале нормальное, но затем быстро падает до шокового уровня. При тяжелых отравлениях иногда в течение 2-5 минут. В редких случаях отмечают рвоту и птоз, а также почечную недостаточность.
В данном случае допускаются «жесткие» методы первой помощи (жгут, иссечение, отсасывание). Необходимо избегать применения любых препаратов, дающих седативный эффект.

Dendroaspis angusticeps. Узкоголовая мамба.

В яде помимо нейротоксических полипептидов содержится фосфодиэстераза, АТФ-аза, гиалуронидаза, оксидаза L-аминокислот.
Практически отсутствует ацетилхолинэстераза и фосфолипаза, что отчасти объясняет сравнительно невысокую для этой группы змей токсичность.

Клиника отравления:
Отмечают достаточно сильную боль сверлящего характера, в течение 60-90 минут развивается значительный (в сравнении с другими аспидами) отек, увеличение и болезненность регионарных подмышечных и подчелюстных лимфоузлов, крапивницу.
Из препаралитических симптомов отмечают головокружение, тошноту, нитевидный пульс и галлюцинации. Из паралитических - онемение в горле, затрудненное глотание и дыхание.
Описан случай укуса в лицо, закончившийся выздоровлением после только симптоматической терапии. Смертельные случаи, впрочем, также описаны.
Отравление ядами D. viridis и D. jamesoni  напоминает отравление ядом черной мамбы, но с менее «ураганным» развитием симптомов.