Диагностическая визуализация почек у зеленой игуаны, Iguana iguana.Д. Б. Васильев
Московский зоопарк Различная патология почек широко распространена у ящериц в неволе, как в зоопарковских коллекциях, так и при содержании в домашних условиях. У взрослых зеленых игуан при любительском содержании это одно из пяти наиболее распространенных заболеваний (Raiti, 1999), а среди самцов в возрасте 3-5 лет заболевает не менее 25% особей, по крайней мере, в США (Antinoff, 2000). Успех терапии болезней почек у рептилий, как и у других животных, зависит от своевременной, по возможности ранней диагностики таких состояний. Однако, здесь возникает ряд сложностей, так как из достаточно широкого спектра диагностических методов, позволяющих определить состояние почек у млекопитающих, лишь немногие из них в силу анатомо-физиологических особенностей рептилий, применимы или до настоящего времени применялись в этой группе животных (Васильев, 2002). В широкой клинической практике за рубежом применяют, в основном, биохимическое исследование крови, что иногда позволяет уточнить предварительный диагноз (обычно на поздних стадиях заболевания) и биопсию почек с помощью ригидного эндоскопического оборудования, либо проведенную «вслепую». В последнем случае резко возрастает риск ятрогенных кровотечений, а зачастую вместо почек пунктируют мочевой пузырь, жировое тело, семенники и другие органы в области таза или даже брюшной полости (Rosenthal et al., 2000). Весьма информативными являются компьютерная томография (КТ) и ядерный магнитный резонанс (ЯМР), хотя использование таких методов ограничено высокой стоимостью оборудования.
Обычное рентгеновское исследование позволяет визуализировать почки только в случае их выраженной гипертрофии и минерализации (Frye, 1991). Почка нормального размера располагается в пределах таза и оказывается затененной во всех проекциях. Даже при гипертрофии краниального полюса почки он обычно оказывается затененным в дорзо-вентральной проекции мочевым пузырем и газом в кишечнике, а латерально-крупными каудальными жировыми телами (Redrobe, 1997). Аналогичные сложности возникают при применении УЗИ, так как помимо тазовой локализации, почка рептилий не имеет выраженной гипоэхогенной капсулы и лоханки, а также четко различных кортикального и медуллярного слоев, как у млекопитающих. Контрастную рентгенографию (экскреторную урографию) у игуан до настоящего времени не проводили, есть лишь отрывочные сведения о применении урографина для сухопутных черепах (Frye, 1991; Васильев, 1999) и йопамидола (Kolle, Reese, 1999). В последнем случае, препарат в дозе 1000 мг/кг позволял визуализировать почки в 50% случаев при экспозиции 5-50 секунд после инъекции. В последнее время появились сообщения о попытках проведения функциональной диагностики состояния почек методом радиоизотопной ренографии (Greer et al., 2001).
При этом было выяснено, что у игуан с выраженной почечной недостаточностью поглощение радиоизотопа 99Тс-DMSA (димеркаптосукциниловой кислоты) достоверно замедляется по сравнению с контролем. Другие авторы (Maxwell, Newell, 1999) показали, что замедление поглощения изотопа может происходить просто при увеличении относительных размеров игуан, подчиняющемся правилу аллометричекого скейлинга. Так как пока для рептилий не удается определить клиренс креатинина и инулина (который постоянен у млекопитающих и не постоянен у рептилий), то, соответственно, не удается напрямую рассчитать СКФ (скорость клубочковой фильтрации) – величину, позволяющую достоверно оценить функцию почек. Поэтому, хотя предварительные результаты показывают, что радиоизотопное сканирование может иметь некоторые перспективы в диагностике почечной недостаточности у рептилий, пока чувствительность этого метода остается не высокой и требуется больше статистических данных. Кроме того, применение этого метода в широкой клинической практике также невозможно из-за высокой стоимости оборудования. Таким образом, практическими методами визуализации почек могли бы быть УЗИ, контрастная рентгенография и биопсия с использованием ригидного лапароскопа, либо выполненная под контролем УЗИ. Целью данной работы было оценить возможность проведения таких исследований на базе Московского зоопарка.
Для проведения ультразвукового исследования почек зеленых игуан применяли аппараты Acuson – 128 XP 10 и Logic 100 PRO, а также линейные датчики с частотой 7 и 7,5 МГц. Перед исследованием игуан выдерживали 48 часов на голодной диете. Затем фекалии из прямой кишки удаляли методом массажа брюшной стенки после купания животного в теплой воде (t = 35C?) в течение 30 минут, а мочу из мочевого пузыря – методом катетеризации его шейки с помощью интубационного катетера Мерфи диаметром 6 мм. Почки у ящериц обычно предлагают исследовать из нескольких позиций – в основном, паралюмбальной с дорзальной поверхности (игуана в грудном положении) или в латеральной позиции (игуана в положении на боку) (Divers, 1997). На наш взгляд, оптимально исследование со стороны брюшной стенки (игуана в спинном положении). При этом ультразвуковой линейный датчик устанавливается на бедро и по нему скользит до паховой области.
Почка визуализируется на сагиттальной сканограмме в области пересечения акустической тени бедра с акустической тенью позвоночника (рис. 1). Здесь необходимо в режиме Freeze провести соответствующие измерения.
Эхогенность почки должна быть равномерной, чуть более гиперэхогенной по сравнению с жировым телом. Иногда можно визуализировать гиперэхогенную лоханку при растяжении ее депозитами уратов. Затем следует повернуть датчик и провести исследования во фронтальной плоскости (рис. 2).
Почка должна в дорзальной области сканограммы таза плотно примыкать к его поверхности. Если в этой точке просматривается гипоэхогенная (или даже эхонегативная) полость, речь, скорее всего, идет о жировом теле (рис. 3). По-видимому, датчик расположен слишком краниально по отношению к тазу. В сагиттальной плоскости жировые тела почти в 2,5 раза превышают по размеру нормальную почку (рис. 4).
При достаточном клиническом опыте УЗИ позволяет определить даже умеренные изменения органа, не связанные с его гипертрофией (рис. 5, 6). Исследование из латеральной позиции позволяет лучше визуализировать почку на противоположной стороне, что необходимо иметь в виду.
Разумеется, для мелких объектов оптимально использовать конвексные датчики с частотой 10 и более МГц, однако нам удавалось визуализировать почки стандартным датчиком 7,5 МГц у игуан с размером тела менее 25 см.
Контрастную рентгенографию проводили пяти игуанам разного размера и возраста, причем у трех из них предположительно был поставлен диагноз почечная недостаточность на основании физикального обследования и данных биохимии крови (инверсия Са/РО4; повышение уровня мочевой кислоты, мочевины, калия и КФК) (Васильев, 2002). Для контраста использовали 76% урографин (Шеринг), причем дозы варьировались от 500 до 1000 мг/кг. Подготовка игуан к исследованию не отличалась от описанной для УЗИ. Контраст вводили болюсно в вентральную копчиковую вену. Съемку проводили непосредственно перед исследованием, а также через 30, 60, 120 и 300 секунд. Почки удалось визуализировать только у двух клинически здоровых игуан при дозе контраста не менее 1000 мг/кг. При этом в течение 30 секунд начинали визуализироваться выносящие вены почек (рис. 7), через 60 секунд – почки (рис. 8) и через 120 секунд контраст уже исчезал из области таза (рис. 9). У больных животных контраст, по-видимому, не накапливался в необходимом количестве в паренхиме почки из-за нарушения перфузии органа.
Таким образом, данный метод может быть применим скорее для негативной оценки результата – сама возможность визуализировать почки указывает на их сохранную функцию.
Биопсия почек является единственным способом верификации почечной недостаточности и очень важна для характеристики патогенеза, тяжести, характера обратимости процесса и, соответственно, врачебного прогноза. Биопсия выполняется под общей анестезией с помощью биопсийных щипцов и лапароскопа либо тонкой биопсийной иглы под контролем УЗИ. Рекомендуется два доступа к почке – паралюмбальный и через основание хвоста. Второй доступ является менее инвазивным и технически выполняется по следующей методике (Mader, 1998). Вначале проводится небольшой (5мм) горизонтальный разрез параллельно и вентрально по отношению к поперечному отростку первого хвостового позвонка. Пучки поверхностных крестцово-хвостовых и более глубоких подвздошно-хвостовых мышц разделяют тупым способом в кранио-медиальном направлении. Кровотечения обычно не бывает. Каудальный полюс почки располагается в горизонтальной плоскости на уровне заднего края основания бедренной кости. Геморрагия паренхимы почки контролируется направленным сдавливанием. Простым узловатым швом с рассасывающейся синтетикой закрывают фасцию вентральной крестцово-хвостовой мышцы. Затем закрывают кожу. Этот метод позволяет провести биопсию почки под визуальным контролем, если увеличить разрез. Использовать УЗИ для визуализации почки при этом методе невозможно.
Второй способ, который допускает проведение биопсии под контролем УЗИ, оптимален при хронических заболеваниях почек, обычно связанных с гипертрофией их краниального полюса. В этом случае используется паранефральный доступ, так называемый «keyhole» (Antinoff, 2000). Разрез проводят паралюмбально, заканчивая его перед передним краем основания бедра. Лучше предварительно наложить на кожу горизонтальный матрацный шов, не утягивая его. После этого тупым способом разделяют мышцы и пальцем подвигают органы на противоположной стороне брюшной стенки, мобилизуя почку к разрезу. Затем устанавливают биопсийную иглу, не проводя ее сквозь плевроперитонеум. Линейный ультразвуковой датчик устанавливают паралюмбально на противоположной стороне тела и визуализируют почку (противоположную по отношению к датчику) на сагиттальной сканограмме.
Таким образом, УЗИ почек является наиболее приемлемым методом их визуализации, как для оценки характера поражений, так и для контроля при проведении биопсии. Биопсия почек не является рутинным методом исследования, так как требует специальной технической поддержки и достаточного практического опыта. Поэтому мы не можем ее рекомендовать для использования в широкой зоопарковской практике.
Список литературы: 1. Васильев Д.Б. 1999. Черепахи: содержание, болезни и лечение. Москва: Аквариум.
2. Васильев Д.Б. 2002. Фосфорно-кальциевый обмен у наземных позвоночных. Нозология, сравнительная патология, дифференциальная диагностика и терапия основных, сопутствующих и клинически сходных болезней у рептилий. Материалы Х Московского Международного ветеринарного конгресса M.: с 134-52.
3. Antinoff N. 2000. Renal disease in the Green iguana, Iguana iguana. Proc. 7-th Ann. Conf. of ARAVp 61-4.
4. Divers S. 1997. Clinicans`s approach to renal disease in lizards. Proc. ARAV (4):5-11.
5. Frye F.L. 1991. Biomedical and surgical aspects of captive reptile husbandry. Malabar, Florida: Krieger Publishing.
6. Greer L., Daniel G., Bartges J., Shearn-Bochsler V., Ramsay E. 2001. Renal diagnostics in the Green iguana, Iguana iguana. Proc. 8-Th Ann. Conf. of ARAV:13-4.
7. Kolle P., Reese S. 1999. Intravenous urugraphy and cystography in tortoises. Proc. ARAV:141-2.
8. Mader D. 1998. A minimally invasive procedure for renal biopsies in the Green iguana, Iguana iguana. Proc. 8-Th Ann. Conf. of ARAV:141-2.
9. Maxwell L., Newell S. 1999. Using nuclear scintigraphy to quantify kidney function in green iguanas. Proc. ARAV:159-62.
10. Raiti P. 1999. Changing trends in disease of the Green iguana, Iguana iguana. Proc. ARAV:135-6.
11. Redrobe S. 1997. Aspects of Ultrasonography of the lizard. Proc. ARAV:179-82.
12. Rosenthal K., Divers S., Donoghue S., Garner M., Klindenberg R. 2000. Renal disease. J.H.M.S. 1(10):34-43.
Summary
Vasiliev D.B. Diagnostic visualization of kidneys in the Green iguana, Iguana iguana. Possibility for application of ultrasonography and excretory urography for estimating kidneys condition in Green iguana is considered. Doses of contrast media, exposition time, positions for US examination and premanipulating protocol are given. Possibility for applying USE for visual control at kidneys biopsy is discussed, as well as optimal approach to kidney.
