Особенности иммобилизации и анестезии рептилий
Д.Б. Васильев, Московский зоопарк. А.М. Тимерина, Артвет. За последние 30 лет активного развития ветеринарии экзотических животных для анестезии пресмыкающихся предприняты попытки использования большинства препаратов, применяемых в медицинской и ветеринарной анестезиологии. Накопленный опыт свидетельствует о том, что целый ряд общепринятых средств аналгезии и седации теплокровных не оказывает действия на рептилий, а дозы эффективных лекарств и динамика их действия значительно отличаются у представителей различных систематических групп.
Фармакокинетика дыхательных и сердечных стимуляторов, ганглиоблокаторов, парасимпатолитиков, нейролептиков, анальгетиков и диуретиков у пресмыкающихся практически не изучена, данные различных авторов зачастую противоречивы.
Анатомо-физиологические особенности рептилий не позволяют напрямую использовать методы иммобилизации и наркоза, широко применяемые для теплокровных. Основную сложность для анестезиолога представляет относительно медленный обмен веществ у рептилий по сравнению с млекопитающими, при этом увеличивается период индукции препаратов при любом способе введения, значительно (до нескольких суток) удлиняется время остаточного действия и в целом резко сужается широта терапевтического действия средств для наркоза, дозы, необходимые для достижения надежной седации, вплотную приближаются к токсическим. Например, доза кетамина, необходимая для надежного хирургического наркоза черепахи, составляет 100 мг на кг, а 110 мг на кг вызывают необратимую остановку дыхания.
До некоторой степени регулировать обмен веществ можно поддерживая температуру террариума на уровне +28-+30С в течение 2-3 суток перед операцией и не ниже +28С в послеоперационном периоде, а на время вмешательства снижая температуру в операционной до +24-+26С для уменьшения активности животного и продления наркоза без дополнительного введения препаратов.
Расчет доз следует производить с учетом веса и размера пациента. Следует отметить, что у рептилий не соблюдается правило скейлинга: с увеличением размера доза действующего вещества на кг живой массы не уменьшается, а несколько возрастает.
В случае выраженного обезвоживания возникает риск передозировать препараты ориентируясь только на параметры веса. Кроме того, при гиповолемии снижается клиренс лекарственных веществ в следствие реабсорбции в нефронах, что может привести к повышению нефротоксичности. Такие животные нуждаются в обязательной регидратации. Регидратационным раствором для парэнтеральной регидратации рептилий служит Рингер-лактат в дозировке 10-20 мл на кг, который можно вводить подкожно, внутритюлостными инъекциями, змеям - в лимфатический проток, черепахам, ящерицам и крокодилам - капельно внутрикостно. После устранения явных признаков обезвоживания можно дозировать средства для наркоза в соответствии весу.
У пресмыкающихся развита портальная система почек, поэтому во избежание быстрой элиминации лекарства инъецируют в переднюю треть тела или в переднюю конечность. Особенно это касается нефротоксичных препаратов.
Заболевания печени, часто встречающиеся у рептилий в неволе, влияют на данамику действия препаратов, преимущественно мстаболизирующихся ферментами печени. Принимая во внимание то, что галотан претерпевает биотрансформацию в печени с образованием трифторацетата и других галогенсодержащих продуктов, следует предпочесть этому дешевому и широко распространенному ингаляционному наркозу энфлюран (этран) и изофлюран, метаболизируемые не более чем на 5% и на 80% выдыхаемые в неизмененном виде.
Отсутствие диафрагмы (псевдодиафрагма есть только у крокодилов) и преимущественное участие в акте дыхания двигательной мускулатуры (у черепах - движения конечностей вносят максимальный вклад в вентиляцию) приводят к выключению спонтанного дыхания уже на ранних стадиях наркоза. Гортанная щель у рептилий в состоянии наркоза закрыта, в отличие от млекопитающих и птиц, и открывается в момент самостоятельного вдоха. Хотя рептилии очень устойчивы к гипоксии, а у водных форм существуют механизмы анаэробного дыхания, при длительных вмешательствах рекомендуется интубация трахеи.
Трахея у рептилий легко доступна для интубации и на фоне вводного инъекционного седатива в нее несложно ввести интубационную трубку соответствующего диаметра. Мелким экземплярам как правило удастся ввести катетер для центральной вены внутренним диаметром 0,6 мм или мочеточниковый катетер внутренним диаметром 0,4 мм. Искусственную вентиляцию можно проводить с помощью мешка Амбу или шприца соответствующего объема в ритме 2-3 вдоха в минуту. Гипервентиляция по нашим впечатлениям приводит к более позднему восстановлению спонтанного дыхания. Следует контролировать адекватность дыхания в течение 12 часов после наркоза, поскольку в ряде случаев, особенно у пациентов с патологией печени и почек, возможно повторное углубление седации и депрессия дыхания.
Мониторинг состояния рептилий в наркозе обычно осуществляют пульсоксиметрией, желательно с использованием ректального зонда вводимого в клоаку. Попытки применить ЭКГ с отведениями от подкожных игл и пищеводного стетоскопа дают трудно интерпретируемые результаты.
Контроль глубины наркоза в основном ориентирован на глубину миоредаксации. Известно, что у змей характерным признаком недостаточной седации являются движения кончика хвоста. У черепах и ящериц исследуют роговидный рефлекс.
Говоря о препаратах, применимых для иремедикации рептилий следует отметить фенотиазины, в особенности хлорпромазин (аминазин) и ацепромазин (ветранквил), которые при введении внутримышечно за 40-60 мин. до наркоза в дозах 0,1-0,5 мг/кг позволяют в 2-3 раза снизить дозы барбитуратов или кетамина, а АСР в дозе 10 мг/кг у черепах вызывает степень седации, достаточную для выполнения неболезненных вмешательств. Премедикация фенотиазинами достоверно облегчает и ускоряет восстановительный период.
Из антихолинэргических препаратов исключительно эффективен гликопирролат (Robwril-V) в дозах 0,01 мг/кг в/в, в/м, п/к за 10-15 мин до анестезии, который хорошо тормозит вагосимпатbческие реакции, в том числе саливацию. Атропина сульфат с этой же целью применяют по разным данным в дозах от 0,01 до 0,04 мг/кг.
Бензодиазепины используются преимущественно для подготовки к иммобилизации миорелаксантами: например диазепам 0,22- 0,62 мг/кг за 20 мин до введения сукцинилхолина аллигаторам.
Барбитураты в настоящее время редко используются в анестезиологии рептилий. С успехом применяли тиопентал натрия в виде 2% р-ра интрацеломически в дозах 15-30 мг/кг, латентный период 25-40 мин, длительность наркоза 25-125 мин, остаточное действие 2-7 суток, пентабарбитал натрия У/о р-р в/в, в/м и интрацеломически в дозах 10-30 мг/кг, латентный период 40- 60 мин, длительность наркоза 25-35 мин, остаточное дейсвие 2-7 суток.
Из диссоциативных препаратов наиболее популярен кетамин, применяемый для вводного и базисного мононаркоза или в комбинации с ксилазином и медетомидином. Дозы кетамина для змей - 30-60 мг/кг, для ящериц 40-60 мг/кг, для крокодилов 10- 70 мг/кг, черепахам применяют в дозах 50-100 мг/кг, для осмотра бывает достаточно введения 35 мг/кг. В нашей практике мы широко используем кетамин для вводного наркоза, с переходом в дальнейшем на ингаляционную анестезию изофлюраном или этравом.
Интересно отметить, что на ряду с недостаточной миорелаксацией, свойственной кетаминовому мононаркозу у теплокровных, у рептилий практически отсутствует анальгетический эффект этого препарата, и необходима местная анестезия при всех болезненных манипуляциях.
Перспективной комбинацией является смесь кетамина с медетомидином (Домигор), позволяющая снизить дозу кетамина до 5-8 мг/кг, доза медетомидина при этом составляет 50-70 мкг/кг. Отмечается глубокая седация с достаточной миорелаксацией. Преимуществом такой комбинации является возможность быстрой реверсии наркоза прямым антидотом - атипамезолом (антиседан).
Патентованая смесь другого производного фенциклодина - тилетамина с бензодиазепином, золазепамом Zoletil - Telazol нашла ограниченное применение в анестезиологии рептилий в следсвие слабой миорелаксации и недостаточно глубокой седации. Мы с успехом применяли Zoletil 100 в дозе 5 мг/кг для вводного наркоза крупным питонам с дальнейшей интубацией и переходом на ингаляционный наркоз.
В последнее время для наркоза рептилий с успехом используется пропофол (Diprivan, Rapidovet), вводимый в/в или внутрикостно в дозе 5 мг/кг, для продления наркоза свыше 30 мин пропофол добавляют со скоростью 0,5мг/кг в мин. Короткий латентный период, легкая управляемость и быстрый выход из наркоза являются привлекательными сторонами этого препарата. В нашей практике мы применяли пропофол внутривенно после вводного наркоза кетамином для выполнения таких болезненных вмешательств, как экспериментальная веномадэктомия у кобры без дополнительного местного обезболивания.
В литературе отмечают хороший анальгетический эффект опиатов (морфин 0,5- 4 мг/кг, меперидин 0,1- 0,2 мг/кг), которыми мы по понятным причинам не пользуемся.
Классическая комбинация фентанил-дропервдол для нейролептангезии теплокровных не оказывает на рептилий никакого действия.
Возвращаясь к вопросу обезболивания пресмыкающихся хотелось бы сказать несколько слов о местной анестезии этих животных. Наш опыт свидетельствует о крайне высокой токсичности и низкой эффективности анестетиков эфирного ряда у рептилий. Мы отказались от применения новокаина (Procain) и используем лидокаин (Xylocain) и тримекаин, а также ультракаин в низких концентрациях (0,25-1% р-р ) без добавления адреналина.
