ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЗМЕИНЫХ УКУСАХЯдовитые змеи и их яды
З. Баркаган, П. Перфильев Повседневный опыт учит, что от того, насколько правильно и быстро была оказана первая помощь пострадавшему, в значительной степени зависит и конечный исход отравления змеиным ядом и скорость наступления полного выздоровления. Между тем, именно в этом начальном, доврачебном периоде все еще допускается множество ошибочных и вредных для больного воздействий. Некоторые из них оказались перенятыми без специальной проверки и критической оценки из опыта ритуальной медицины наших далеких предков, другие же навеяны преувеличенным страхом перед змеями и убеждением в смертельной опасности их укусов.
К таким методам относится отсечение "во имя спасения жизни пострадавшего" пораженной конечности. Нам пришлось видеть несколько больных, отрубивших у себя топором пальцы после укуса змеи (один из них был укушен неядовитой змеей). Совершенно очевидно, что прибегать к такой опасной операции, которая, к сожалению, рекомендуется и в некоторых "научных" трудах (Ф. Аллен и др.), нет никакой надобности. Вылечить больного после ампутации, неграмотно произведенной в нестерильных условиях, без наркоза, часто намного труднее, чем устранить отравление змеиным ядом.
Много споров в свое время было относительно целесообразности наложения перетяжки (жгута) на пораженную змеей конечность. В течение многих веков этим традиционным способом пытались приостановить распространение яда по организму. Вера в него была настолько большой, что он неизменно фигурировал, а отчасти и продолжает фигурировать во всех справочниках по оказанию первой помощи пострадавшим. Первыми усомнились в действительной полезности этого "заслуженного" мероприятия советские врачи. М. Г. Шрайбер и Т. А. Малюгина еще в 1936 г. нашли, что жгут ведет к тяжелому расстройству кровообращения в пораженной конечности, способствует развитию в ней осложнений и, видимо, мало препятствует распространению яда. Г. А. Таубес (1941) и Я. Г. Петров (1952) показали, что жгут при укусах обыкновенной гадюки увеличивает длительность заболевания в 2 раза, а Г. И. Ишунин (1949) и Н. 3. Монаков (1953) установили, что наложение жгута при змеиных укусах легко ведет к омертвению и гангрене конечности и служит частой причиной гибели и инвалидности пострадавших. Примерно в это же время Дж. Варне и Дж. Труета (1941) доказывают, что перетяжка вен конечности не задерживает распространения змеиного яда по организму и не удлиняет продолжительности жизни отравленных животных. Затем нами (3. С. Баркаган, 1958) было доказано в эксперименте на животных, что наложение жгута на 60-90 минут усиливает местные изменения в зоне укуса гюрзой, резко отягчает признаки общего отравления, намного укорачивая жизнь животных. Более того, животные, затравленные не абсолютно смертельными дозами яда, без жгута часто выживали, а при наложении жгута неизменно погибали. Больные, которым накладывался жгут, поступали в больницу в состоянии значительно более тяжелого шока, чем пострадавшие, не пользовавшиеся жгутом. Это связано с тем, что жгут вызывает усиленный распад, белков в перетянутой конечности и поступление в организм веществ, вызывающих тяжелый шок. Н. К. Галанкин (1954), Ф. М. Данович (1958) и другие исследователи установили, что перетяжка жгутом совершенно здоровой конечности ведет через 4-5 часов к развитию у животных смертельного шока. При отравлении же змеиным ядом пагубное действие жгута проявляется намного раньше.
Палласов щитомордник. Фото jcvi.org Опасные последствия наложения жгута на конечность, пораженную змеиным ядом, наглядно иллюстрирует такое наше наблюдение.
Ч. Н., 1901 года рождения, жительница села Рассказихи Первомайского района Алтайского края, 17 октября 1965 г. во время сбора грибов в лесу была укушена гадюкой в нижнюю треть правого предплечья. В области укуса вскоре появились небольшой отек й покраснение, но общее самочувствие оставалось вполне удовлетворительным. Больная вернулась из леса в село, где обратилась за помощью к "бабке". Последняя туго перетянула укушенную конечность жгутом и наложила на ранку повязку с дегтем и маслом. После такого "лечения" состояние больной начало катастрофически ухудшаться: появились сильное головокружение, тошнота, рвота, резкая общая слабость. Отек руки и боль в ней нарастали. Вызванный фельдшер застал больную в тяжелом состоянии, жгута не снял и срочно отправил больную в г. Барнаул. В клинику пострадавшая поступила через 10 часов после укуса и 8 часов после наложения жгута в состоянии тяжелейшего шока: пульс едва прощупывался, кровяное давление не определялось, тоны сердца были глухими, лицо бледное, конечности холодные. Пораженная конечность ниже жгута была резко отечна, багрово-синюшного цвета, покрыта множеством кровоизлияний и кровянистыми пузырями. Дежурным врачом был поставлен диагноз: укус гадюкой, тяжелый шок вследствие 8-часового наложения жгута. Сразу же был снят жгут и начато энергичное противошоковое лечение. Ценой больших усилий удалось спасти жизнь этой больной.
В приведенном случае отравление змеиным ядом было очень слабым и врачам пришлось вести борьбу, главным образом, с пагубными последствиями неправильного оказания больной первой помощи.
Интересные данные получены и о продолжительности заболевания у укушенных, пользовавшихся и не пользовавшихся жгутом. При одинаковом последующем лечении среднее время пребывания в больнице людей, применявших жгут при укусах гюрзой, составило, по нашим материалам, 18,4 дня, а людей, не пользовавшихся жгутом, - 5,1 дня. Примерно такие же цифры приводит М. Н. Султанов (1963).
Все это дает основание считать перетяжку пораженной конечности жгутом при укусах змеями, во-первых, бесполезным, а, во-вторых, очень вредным и опасным воздействием.
Большой вред приносят и некоторые другие "традиционные" способы оказания первой помощи пострадавшим - прижигание места укуса раскаленным железом, кипящим маслом и порохом, разрезы в области отека, введение в зону укуса кислот, щелочей, марганцовокислого калия и других окислителей и т. д. Специальная проверка показала, что все эти меры не разрушают яда и не ослабляют его действия на организм, но усиливают омертвение тканей и общее отравление больного. Вообще оказалось, что разрушить или задержать змеиный яд в зоне укуса очень трудно, а вызвать омертвение пораженных ядом тканей и тем самым резко ухудшить состояние пострадавшего легко. Поэтому современные исследователи коренным образом изменили тактику оказания первой помощи больным, пораженным ядовитыми змеями. На основании экспериментов и наблюдений они пришли к заключению, что поврежденные ядом и пропитанные отеком и кровью ткани следует не травмировать еще более, а, наоборот, максимально щадить, создавая благоприятные условия для быстрого восстановления кровообращения, рассасывания отека и кровоизлияний, заживления. Такая тактика, как показали многочисленные наблюдения, вполне себя оправдывает, она намного облегчает тяжесть отравления в остром периоде его развития, уменьшает частоту смертельных исходов, ускоряет в несколько раз наступление полного выздоровления и предупреждает развитие у больных тяжелых осложнений.
Вместе с тем установлены меры, которые действительно задерживают и ослабляют отравление змеиными ядами. Важнейшая из них - придание полной неподвижности пораженной конечности. Змеиные яды распространяются от места укуса по организму не по кровеносным, а по лимфатическим сосудам. Отток же лимфы из конечностей, как это давно известно физиологам, целиком зависит от мышечных движений: из неподвижной конечности величина оттока почти равна нулю, а при мышечных движениях резко возрастает. Специальные опыты с ядами змей показали, что при сохранении полной неподвижности пораженной конечности общие признаки отравления развиваются очень медленно и не достигают большой степени выраженности, но стоит совершить ею хотя бы несколько движений, как признаки отравления сразу же резко усиливаются. Следовательно, иммобилизация (фиксация) пораженной части тела является очень важным методом оказания первой помощи при змеиных укусах. Больные, укушенные змеями в ногу, должны быть сразу уложены, после чего пораженную конечность нужно шинировать с помощью бинтов или полотна и жердей так, как это делается при переломах костей. При отсутствии материала для фиксации пораженную ногу можно прибинтовать к противоположной конечности. При укусах в руку конечность одной повязкой подвешивается в согнутом положении к шее, а другой прибинтовывается к грудной клетке. Нужно следить за тем, чтобы по мере развития отека повязки не врезались в тело. Поэтому периодически их ослабляют. Фиксация пораженной конечности не только задерживает развитие отравления, но и облегчает состояние пострадавшего - обеспечивает покой пораженной части тела, уменьшает боли в ней, облегчает быструю транспортировку больных.
Переносить и перевозить больных, пораженных змеями, нужно только в лежачем положении. Сидеть, а тем более ходить им нельзя, так как при этом ухудшается приток крови к мозгу, усиливаются головокружение, головная боль, тошнота, чаще возникают обморочные состояния.
При оказании доврачебной помощи очень полезно горячее питье - крепкий чай, черный кофе, бульоны.
До недавнего времени велась дискуссия о том, полезно ли после укуса змеи проводить немедленное отсасывание из ранок. Одни авторы полагали, что если сразу же отсосать содержимое ранок, то можно удалить часть введенного яда. Другие, напротив, считали эту меру неэффективной, справедливо указывая, что из тонкой колотой ранки, края которой сразу же слипаются между собой, в большинстве случаев ничего высосать нельзя. Однако ловцы змей давно нашли простой способ быстро "открывать"ранки, образовавшиеся вследствие укуса змеи. Они широко захватывают место укуса в складку и быстрым нажимом выдавливают из ранки каплю жидкости, после чего ранка как бы "открывается" и из нее удается высосать серозную или кровянистую жидкость. Чтобы проверить, удаляется ли при этом часть яда, были проведены специальные эксперименты на животных с ядом гюрзы в нашей лаборатории (1958), а затем с ядом американской гремучей змеи Ф. Расселом и Дж. Эмери (1961). Выяснилось, что отсасывание позволяет удалить весьма ощутимую часть введенного яда.
Эти данные позволили считать выдавливание и отсасывание вполне целесообразным и безвредным мероприятием. Следует лишь помнить, что отсасывание нужно проводить немедленно после укуса, так как уже через 10 минут яд вступает в прочную связь с тканями и не может быть удален. Продолжать отсасывание нужно не более 5-7 минут и только ртом, поскольку другие способы не обеспечивают достаточной быстроты действий, не создают необходимого вакуума и часто не обеспечивают надежную герметичность. Рот во всех отношениях наиболее удобен, тем более, что отсасывание не представляет угрозы для человека, выполняющего эту процедуру.
Потревоженная гюрза свернулась, как «пружина», и приготовилась к броску. Фото naturfoto.czВ литературе имеются указания, что прием внутрь яда не ведет к сколько-нибудь существенному расстройству здоровья. Некоторые исследователи брали в рот и заглатывали без вреда для себя небольшие количества яда, как это в свое время делал Ф. Фонтана (см. первую главу). Однако, в некоторых справочниках по оказанию первой помощи при отравлениях встречаются указания на опасность отсасывания яда ртом.
Для уточнения этого вопроса один из авторов настоящей брошюры в присутствии ряда научных сотрудников и врачей принял внутрь 52 мг сухого яда гюрзы, разведенного в 0,3 мл воды. Эта доза превышает количество яда, вводимого гюрзой в тело жертвы при одном укусе. В течение 15 минут яд держался во рту, а затем вместе с выделившейся слюной был проглочен. Никаких местных и общих признаков отравления не было, хотя незадолго до этого у подопытного был удален зуб и имелась не вполне зажившая ранка в зубной лунке. Это еще раз подтвердило, что отсасывание ртом ядов гадюк не представляет никакой опасности, тем более, что из ранки никогда нельзя высосать 52 мг яда и последний не держат долго во рту и не заглатывают, а выплевывают. Лишь люди, у которых во рту имеются свежие язвы и ссадины, от отсасывания должны воздержаться. После отсасывания ранки следует тщательно смазать настойкой йода или бриллиантовой зелени. При укусе змеи в руку выдавливание и отсасывание может произвести сам пострадавший.
Проведение разрезов через ранки, которое также нередко практикуется, в отличие от указанного выше способа, всегда бесполезно, а нередко приносит вред, так как ведет к травматизации воспаленной ткани, размазыванию яда по ране, способствует попаданию в ткани гноеродных микробов. Экспериментальная проверка разрезов показала, что они не ослабляют отравления, но усиливают местные изменения в тканях и кровопотерю (Ф. Аллен, 1939; 3. С. Баркаган, 1958; Ф. Рассел, Дж. Эмери, 1961; и др.). Еще более вредны и опасны множественные большие разрезы отечной ткани, которые в свое время рекомендовали делать американские авторы Д. Джексон и В. Гаррисон (1928, 1944). Этот способ лечения не только сильно травмирует ткани и нарушает принцип щажения пораженной части тела, но и намного увеличивает потерю крови и плазмы. В настоящее время он единодушно отвергается всеми специалистами по лечению змеиных укусов.
Мало действенным и опасным оказался также метод глубокого замораживания пораженной конечности, который недавно пропагандировался X. Станке, Ф. Алленом, Р. Хораном и другими авторами (1953, 1957).
К методам раннего лечения при укусах гадюками и гремучими змеями должно быть отнесено и введение противозмеиной сыворотки, которую получают из крови животных, подвергшихся иммунизации ослабленным змеиным ядом. В настоящее время готовят как моновалентные, так и поливалентные сыворотки. Для получения первых животных иммунизируют одним каким-либо ядом, а для получения вторых - несколькими ядами. Поливалентными сыворотками лучше пользоваться в тех случаях, когда точно неизвестно, какая змея нанесла ядовитый укус. Моновалентная сыворотка нейтрализует как тот яд, против которого она приготовлена, так и яды родственных видов змей. Однако для этого ее нужно вводить в больших количествах. Так, например, сыворотка "антигюрза" обезвреживает яд гюрзы и яды некоторых гадюк. В последнем случае на одно и то же количество яда требуется ввести больший объем сыворотки.
Противозмеиная сыворотка является весьма ценным, хотя и не вполне безопасным, лечебным средством, которое при своевременном введении способно устранить все стороны вредного действия змеиного яда на организм. С помощью противоядных сывороток в настоящее время спасено уже много тысяч людей, пораженных самыми опасными ядовитыми змеями нашей планеты. Недостатком сывороточной терапии является то, что сама сыворотка, являясь чужеродным для человека белком, иногда вызывает тяжелые побочные явления (анафилактический шок, сывороточную болезнь, сывороточный энцефалит и др.). Поэтому введение сыворотки должно проводиться либо медицинскими работниками, либо (в условиях экспедиций) специально обученными людьми, которые знакомы как с правилами ее введения по Безредка, так и со способами устранения возможных осложнений. Дозы и способы введения сыворотки определяются, с одной стороны, ее активностью, а с другой- тяжестью и степенью опасности змеиного укуса. Активность сыворотки всегда указывается на приложенной к ней этикетке. До недавнего времени готовились сравнительно слабые сыворотки и при тяжелых отравлениях больным иногда приходилось вводить до 100 и более миллилитров препарата. В настоящее время во многих странах готовятся уже концентрированные и очищенные от балластных веществ противозмеиные сыворотки, 20-30 мл которых достаточно для спасения жизни пострадавшего.
