Отравление ядами ямкоголовых гадюк.

[Natasha]

Отравление ядами ямкоголовых гадюк (Д. Васильев, С.В. Кудрявцев,  О.В. Шумаков) сем. Crotalidae

В основном, яды кроталид вызывают альтерацию стенок кровеносных сосудов, изменения форменных элементов крови и механизмов гемостаза, прямые и непрямые воздействия на динамику сердечной мышцы, альтеративные изменения в нервной ткани и депрессию респираторной системы.
Отравление в типичном случае вызывает 10-12 типичных клинических симптомов, которые могут проявляться практически одновременно, постепенно сменяя друг друга или только частично. При терапии укусов кроталид врач должен иметь возможность определить такие симптомы клиническими или лабораторными методами чтобы классифицировать степень отравления (от чего зависит необходимость введения сыворотки и ее количество), а также иметь возможность оказать поддерживающую терапию при их развитии.

Основные симптомы отравления связаны со следующими изменениями в организме:
1.    Перераспределение циркулирующей крови.
2.    Гиповолемия.
3.    Потеря белков плазмы.
4.    Разрушение тромбоцитов.
5.    Изменение количества и качества эритроцитов, включая гемолиз.
6.    Поражение сосудистых стенок.
7.    Некроз тканей.
8.    Изменение гемостаза.
9.    Отек легких.
10.Нарушение функции сердца.
11.Неврологические нарушения.

В клинической практике наиболее опасной является гиповолемия, приводящая к резкому падению давления и развитию шока. Гиповолемический шок является наиболее частой причиной смерти.

Основные клинические симптомы.

След укуса. При укусах в природе след укуса может иметь диагностическое значение. Большинство кроталид оставляет 2 раны (1 или несколько - при множественном укусе), иногда царапины. Расстояние между следами зубов от 4 мм до 4 см. Глубина укуса - 2-8 мм, причем не всегда зависит от размера змеи.
В некоторых случаях оказывается невозможным определить следы зубов в месте укуса (при укусах мелких кроталид и особенно часто - различных аспидов). В этой ситуации применяют внутрикожные введения лидокаина (ксилокаина) через очень тонкую иглу в предполагаемое место укуса.
Анестетик вызывает кратковременное выделение крови или сукровицы (в виде двух мелких капелек) из следов укуса.

Боль.  Практически немедленная, возникает при укусах большинства ямкоголовых гадюк (в 60% случаев) и часто остается локальной. Ее распространение за пределы зоны укуса, как правило, зависит от количества введенного яда и развитием отека. Практически всегда отмечается при укусах Cr.adamanteus и крупных Cr.atrox, Cr.horridus и Cr. viridis. Менее сильная при укусах Cr. cerastes, Agk.piscivorus, Cr. ruber. При укусах Cr.scutulatus, Cr.mitchelli и Agk. contortrix боль минимальна или отсутствует, хотя может возникнуть онемение и потеря поверхностной чувствительности в течение нескольких часов и даже дней.
 
Отек. Начинает развиваться обычно в течение 2-10 минут после укуса. Наиболее сильный отек отмечается при укусах Cr.atrox и Cr. adamanteus.
Скорость развития отека является важным диагностическим признаком.
При укусах Cr. scutulatus и Cr. durissus отек может быть минимальным, и необходимо внимательно следить за появлением общих симптомов интоксикации. При отсутствии развития отека в течение 30 минут при отравлениях “обычными”, а не “нейротоксичными” ядами кроталид, укус можно считать “сухим”. Обычно в течение часа отек охватывает всю пораженную конечность и затем медленно распространяется в течение последующих 36 часов. При укусе в нижнюю конечность отек распространяется медленнее и при отравлениях средней тяжести не выходит за пределы колена. Сам по себе отек не является опасным для жизни, за исключением укусов в область головы и шеи.
Такие укусы требуют скорейшей интубации и, как правило, двойного количества сыворотки.

Экхимоз, цианоз - изменение цвета кожи, вызванное кровоподтеками. Развивается через несколько часов после укусов гремучниками (особенно Cr.adamanteus, Cr.horridus и Cr. viridis) и Agk.piscivorus. Обычно отсутствует при укусах Cr. scutulatus и A. contortrix. Может сопровождать всю область отека, но особенно сильно проявляется в тех местах, где кожа трется или образует складки (например, между пальцами и в подмышечной области). Поэтому необходимо при иммобилизации и перевязках прокладывать такие места мягкими материалами и конечность фиксировать отведенной от тела.

Образование везикул, булл и петехии. Обычны при отравлениях средней тяжести. В случае тяжелых отравлений серозное содержимое пузырей становится кровянистым, и они разрываются. Буллы формируются из поверхностных тканей. При своевременной хирургической обработке (на 3-5 день), и санации они заживают быстро и не представляют медицинских проблем. Обычны при укусах Cr. adamanteus, C. horridus и Cr. viridis helleri. Чаще развиваются за 8-36 часов, при быстром введении сыворотки практически не образуются.

Некрозы. Отмечаются часто даже в случаях применения сыворотки. По-видимому, развивается в большинстве случаев применения сыворотки позже 2-4 часов после укуса. Количество сыворотки, требующейся для нейтрализации некротического действия яда должно быть выше, чем считают достаточным для лечения общих симптомов отравления.

Слабость, испарина, озноб. Обычно отмечают в большинстве случаев укусов кроталид. Напрямую зависят от степени отравления. Чаще регистрируют при укусах C.adamanteus и C. viridis helleri.

Изменение вкуса, онемение или покалывание в области языка, рта, кожи головы и/или ног. Ощущение “металлического”, «резинового» или «мятного» вкуса всегда присутствует при отравлении ядом Cr. viridis helleri, часто - при укусах других подвидов Cr. viridis, Cr. horridus и Cr. adamanteus. Часто эти симптомы развиваются в течение 2-15 минут, еще до отека и являются первыми признаками отравления. В случаях сильных отравлений в течение 30 минут добавляется ощущение покалывания на коже головы или лица. Является важным симптомом, предполагающим скорейшее введение сыворотки в увеличенном объеме.

Фасцикуляция. Непроизвольные сокращения отдельных пучков мышечных волокон. Наиболее заметна на лице, крупных мышцах спины и шеи, на конечностях. Является симптомом сильного отравления, может развиваться в течение 10 минут после укуса.
Тошнота и рвота. Отмечаются в 48% случаев, хотя не редко связаны, по-видимому, с использованием препаратов группы морфина, популярных в клиниках США.

Кровотечения  -  в форме гематурии, мелены, гематемезиса или десневого кровотечения обычны при средних и тяжелых отравлениях ядом гремучников. Связаны с нарушением свертываемости крови и в острых случаях являются причиной смерти в течение 1-2 часов после укуса. В случаях резкого увеличения времени свертывания цельной крови, кровотечения, изменения гематокрита и падения количества тромбоцитов требуется обменное переливания крови и почечный гемодиализ.

Неврологические проявления. Отмечаются в виде резкой слабости или частичного паралича.  Некоторые пациенты жалуются на «мигание » или «желтизну» зрения. Неврологические симптомы при укусах «обычными» гремучниками , как правило, связаны со вторичной церебральной аноксией, так как токсические пептиды ядов гремучников плохо проходят гематоэнцефалический барьер даже при высоких токсических дозах в крови.