Диагностика и нозология кожных болезней.

[MyReptile]

Диагностика и нозология кожных болезней.
   

     Так как многие болезни ящериц могут вызывать изменения на коже, перечислить и охарактеризовать отдельные нозологии здесь не представляется возможным, иначе пришлось бы описывать добрую половину внутренних незаразных и неспецифических инфекционных болезней. Мы перечислим здесь разнообразные изменения, которые можно обнаружить, исследуя кожу ящериц. Они могут являться симптомами различных заболеваний, о которых речь пойдет в соответствующих разделах. Данные симптомы в некоторых случаях позволяют поставить предварительный диагноз по аналогии. Для постановки диагноза важно знать происхождение животного и условия его содержания и кормления. Врач должен уметь оценить эти условия и внести соответствующие коррективы. Кожное заболевание может быть первичным или являться одним из симптомов системной внутренней болезни. Для дифференциального диагноза обычно требуются дополнительные исследования, такие как  биопсия, микроскопирование мазков-отпечатков и бактериологическое культивирование.
•   Исследование мазков-отпечатков.
В мазках-отпечатках можно исследовать содержимое капсул и некротических очагов. Это позволяет оценить характер воспалительного ответа и самого экссудата (казеоза). Возможности этого метода не высоки, и позволяют дифференцировать процесс на уровне гнойный/не гнойный или острый/хронический. При гнойном процессе в некротическом ядре будут в основном гетерофилы, по периферии – мононуклеары. Для того, чтобы обнаружить патоген или атипичные включения, нужно исследовать эпителиальные клетки, то есть гистологический срез, а не отпечаток. В некротических и казеозных массах, экссудате патоген, как правило, не выявляется. Преимущественно гетерофильный гной (красно-коричневый при окраске гематоксилин-эозином) косвенно свидетельствует об острой инфекции бактериальной или вирусной, реже грибковой этиологии. Преимущественно мононуклеарный гной (голубовато-серый) указывает на грибковую инфекцию, онкологию или хроническое воспаление. Для большей информативности мазок-отпечаток лучше брать со скарифицированного участка или с внутренней поверхности фиброзной капсулы. Мазки окрашивают гематоксилин-эозином, а заодно приготавливают несколько не окрашенных дубликатов. Если в первом отпечатке присутствуют бактерии, то следующий мазок окрашивают по Граму или Брауну-Бренну, остальные дубликаты – по Цилю-Нельсону или PAS. Если в стандартном мазке угадываются грибковые гифы, то последующий мазок можно окрасить PAS. Если казеозный материал плохо дифференцируется или возникает подозрение на минерализацию, нужно исследовать препарат в поляризованном свете. Двойное лучепреломление скорее всего укажет на кальцификацию, так как отложение другого материала, способного светиться при включении поляризации (уратов, гемосидерина, липофусцина) в коже встречается редко.
•   Биопсия.
Биоптат следует брать в участках с наиболее выраженной патологией (изъязвления, пустулы, локальный отек). В большинстве случаев это единственный способ уточнить диагноз. Для эксцизионной биопсии кожу вначале обрабатывают 70% спиртом или 10% раствором бетадина, затем проводят инфильтрацию 2% раствором лидокаина (в общей дозе 0,5 – 4 мг/кг) и с помощью изогнутых ножниц вырезают несколько кусочков кожи с подкожной клетчаткой размером 5х5 мм. Из данного материала можно готовить стандартные парафиновые срезы, так как специальные методы окраски, требующие замораживания или других способов подготовки, в данном случае не нужны (может быть, только за исключением трансмиссивной электронной микроскопии, если есть такая возможность).  При экссудативном процессе жидкий материал аспирируют  тонкой иглой и приготавливают тонкий мазок.
•   Бактериологическое исследование.
Культивирование выполняют по стандартным методикам, единственно, что в качестве материала лучше брать не мазок, а соскоб, а еще лучше – кусочек ткани или фиброзной капсулы, так как взятый материал почти всегда контаминируется богатой микрофлорой кожи.
•   Диагностическая терапия.
Если у врача нет возможности провести специальные лабораторные исследования, единственный способ уточнить предположительный диагноз – посмотреть, как реагирует животное на предложенную терапию (местную или системную). Так как на коже любые изменения проявляются довольно быстро, это иногда позволяет в течение 3-5 дней оценить эффект терапии. В таком случае терапия не должна быть комплексной. Например, если мы хотим выяснить этиологию дерматита (грибковая или бактериальная), но не имеем возможности провести бактериологическое исследование, не следует применять комбинированные мази типа «тридерма». Нужно попробовать сначала антибактериальную мазь (допустим, диоксиколь), а затем – низорал или клотримазол. Не следует назначать неспецифические противовоспалительные средства (кортикостероиды) и спиртосодержащие препараты. Иногда спиртовой клотримазол вызывает кажущееся улучшение при бактериальном дерматите просто за счет антисептического и подсушивающего действия спирта. В этом случае болезнь будет рецидивировать сразу после отмены препарата.
•   Диагностика по симптомам.
На коже ящериц можно обнаружить разнообразные изменения. Некоторые из них характеризуют процессы раневой регенерации и не нуждаются в какой-либо терапии, за исключением аппликаций местных эпителизирующих препаратов. Симптомы воспаления, вызванного оппортунистическими патогенами, у некоторых ящериц выглядят достаточно характерно, и лечение в этом случае должно быть специфичным, то есть основываться на данных бактериологического исследования. Диагностика системных заболеваний с кожной симптоматикой наиболее трудоемка, но, как правило, в этом случае имеются и иные симптомы, помимо поражений кожи. В этом случае необходимо оценивать подробный анамнез, исследовать кровь и материал из других областей (мазки из клоаки, ротовой полости) в динамике, а также проводить диагностическую терапию. Разнообразные кожные манифестации сводятся к следующему.
-  Абсцессы встречаются достаточно часто на месте микротравм, колотых ран, укусов и представляют типичные пиогранулемы с некротическим ядром и фиброзной капсулой. Обычно они локализуются в подкожной клетчатке, при пальпации плотные, относительно подвижные и не имеют характерной флуктуации. При вскрытии выделяется гной пастообразной консистенции, белый, желтый или зеленоватый, иногда с ихорозным запахом, либо казеозный материал с характерной концентрической слоистой структурой. Плотные образования с темно-коричневым содержимым обычно являются осумкованными гематомами или погибшими личинками гельминтов.
-  Карбункулы образуются, если множественные абсцессы секвестрируются в полость лимфатических синусов или подкожных воздушных мешков. Их лечение хирургическое, с обязательной установкой дренажей.
-  Ссадины возникают на месте травматической скарификации эпидермиса при контакте с грунтом или любой шершавой поверхностью. Ростральные травмы обычны у некоторых бегающих ящериц и змей, лишенных укрытия. Такие ящерицы, как водяные агамы и василиски, по-видимому, не видят стекла, и подобные травмы являются для них «профзаболеванием» (Hernandez-Divers, 2002). При содержании подобных  видов выход только один – использовать тонированные стекла или закрашивать (занавешивать) их изнутри.
-  Мозоли возникают на месте хронических травм, которые  приводят  к гиперкератозу и пролиферации соединительной ткани. Такие травмы типичны, например, для хамелеонов, которые ходят по веткам слишком большого диаметра. Свежие мозоли могут быть покрыты струпом, но без выделения экссудата. Экссудат свидетельствует о вторичном инфицировании. Для лечения мозолей достаточно эпителизирующих мазей, и коррекции условий содержания. При сильной пролиферации тканей могут быть показаны кортикостероиды.
-  Струпы в виде темно-коричневых корочек подсохшего экссудата, плазмы, кровяных клеток и т.п. покрывают открытые раны или образуются на местах ожоговых или других волдырей. Струпы не следует удалять, если на их периферии наблюдаются процессы раневой регенерации (образуется типичная рубцовая ткань). Для смягчения струпа можно использовать эпителизирующие  или просто жирные мази. Антисептические  и гормональные мази могут тормозить процессы заживления раны.
- Кисты представляют собой крупные, с жидким или конденсированным содержимым, покрытые капсулой структуры. От абсцессов они отличаются отсутствием в содержимом гноя и, как правило, формируются в местах локализации личинок гельминтов, либо железистых структур. Многие любители рептилий, которые сами пытаются оказывать помощь своим питомцам, почему-то считают, что любые новообразования с подкожной локализацией являются гельминтами. Это вовсе не так. Спарганумы (одна из форм плероцеркоидых личинок цестод рода Spirometra) весьма типичны для ужеобразных, кобр и других змей, живущих возле водоемов и питающихся лягушками и рыбой. Крайне редко спарганумов можно найти у ящериц. У тропических насекомоядных видов (преимущественно хамелеонов и агам) встречается несколько видов филярий, и их можно легко различить при подкожной локализации, так как угадывается и иногда пальпируется их тонкое и жесткое тело. Личинки других гельминтов, а их у ящериц, как и у змей, может быть великое множество, редко располагаются под кожей, а в основном локализуются в брыжейках и под наружными серозными оболочками печени, легких и ЖКТ. Жировые и цероидные кисты обычны у пожилых ящериц в области хвоста. Это заболевание можно считать возрастным маркером.
- Пузыри (более 1 см) и везикулы (менее 1 см) обычны у рептилий, которых содержат в слишком влажных условиях. Это тонкостенные пузыри, наполненные жидким экссудатом. На ранних стадиях заболевания экссудат является стерильным, с небольшим клеточным компонентом. Затем они инфицируются, возможно, вторично. Вначале может помочь просто содержание в сухих условиях. Нелеченный везикулярный дерматит может быстро прогрессировать, заканчиваясь сепсисом. Это заболевание очень обычно у ужеобразных змей (так называемая  “Blister disease” в англоязычной литературе) и представляет собой неспецифический бактериальный дерматит. У ящериц это заболевание возникает при содержании на мокром грунте при пониженных температурах. Нередко его вызывает комплексная инфекция с компонентом Acinetobacter sp. или Candida sp. Похожее заболевание отмечают у морских рептилий, содержащихся в пресной воде.
- Пустулы в виде мелких узелков могут образовываться под кожей или в толще эпидермиса. Как правило, они представляют собой мелкие паразитарные кисты или пиогранулемы бактериальной или грибковой этиологии. У игуан пустулезный дерматит является практически патогномоничным симптомом сальмонеллеза. У хамелеонов сходные поражения часто возникают при аспергиллезе. В принципе, такой дерматит может вызвать любой патоген, неспособный вторично лизировать некротическое ядро, что, как мы уже знаем, самостоятельно не способны сделать макрофаги рептилий. Поэтому при поражениях, вызванных протеем, клебсиеллами, ацинетобактером и некоторыми псевдомонадами  пустулы не образуются, а чаще формируются везикулы, поскольку данные патогены могут лизировать субстрат.
- Нодулярный дерматит – образования в подкожной клетчатке плотных болезненных узлов и кист. Эта форма патологии наряду с ожирением может сопровождать гиповитаминоз Е. Болезнь обычна у водных хищников (крокодилов и черепах), у ящериц встречается реже. Кожа над такими узлами вначале обесцвечивается, затем покрывается слепком оранжевого или желтого цвета, с периферическим некрозом ткани.
- Воспаление бедренных пор. Гистологически поры, развитые у самцов многих ящериц, в том числе у игуан, представляют собой однорядные дискретные дольчато-альвеолярные голокриновые железы. Они расположены в дерме и образуются за счет инвагинации stratum germinativum эпителия. От ацинусов железы идут  широкие каналы, выстланные плоским неороговевающим эпителием. Железистый эпителий состоит из кубических клеток с эозинофильными цитоплазматическими гранулами. При заполнении полостей секретом и слущенным эпителием, смесь выдавливается наружу. Секрет на 80% состоит из белка и на 20% - из липидных компонентов, причем  во время репродуктивного сезона содержание белка снижается (Klaphake, 2000). После 1-го года жизни поры у самцов увеличиваются, и это коррелирует с уровнем  тестостерона в плазме у самцов-доминантов. Пик увеличения пор приходится в природе на ноябрь-январь.
В неволе многие самцы игуан, содержащиеся одиночно, имеют ненормально увеличенные и болезненные при пальпации поры.  Секрет в них более темный, хотя и не отличается цитологически. Для их прочистки иногда требуется хирургическая обработка под общей анестезией. Из-за возможного кровотечения разрез лучше бинтовать на 2-3 суток и не зашивать. При выворачивании поры ее легко вправить, используя палочку-аппликатор. Выздоровление обычно наступает через 1 месяц. Вероятно, неспровоцированная агрессия взрослых самцов может быть связана с воспалением бедренных желез, поскольку после выздоровления исчезает и агрессия. По нашему мнению, проблемы с этими железами связаны со слишком сухим содержанием ящериц. Теплые ванны по 30 минут в день полностью профилактируют это заболевание.
- Отек. Местный травматический отек может сопровождать инъекции таких препаратов, как байтрил и празиквантель или сохраняться в течение 2-3 дней на месте укусов, колотых ран, хирургических швов и т.п. Если в местах отека не выявляется локальных очагов поражения, речь может идти о распространенной инфекции (целлюлите или флегмоне). В этом случае из области разреза будет выделяться экссудат, иногда с ихорозным запахом. В некоторых анатомических областях аналогичные симптомы вызывает разрыв (травматический или вследствие патологического процесса) лимфатического сосуда или синуса. Типичные места – области с крупными поверхностными лимфатическими  магистралями и цистернами – орбита, ветви челюстей, подъязычные хрящи, суставы конечностей, клоака. При вскрытии такого очага выделяется лимфа, плохо отличимая от стерильного низкоклеточного экссудата, однако ее выделение будет постоянным и непрерывным, иногда в течение нескольких дней, чего обычно не бывает при экссудативном процессе. Лечение в таком случае хирургическое.
   

     Обширные отеки подкожной клетчатки встречаются при некоторых системных инфекциях, например, при кандидозе или внедрении Chrysobacterium meningosepticum. Отек в подчелюстном пространстве возникает при сердечно-сосудистой и почечной недостаточности и в этом случае обычно снимается 1-2 дозами фуросемида. При гипофункции щитовидной железы и микседеме отек имеет более тестоватую консистенцию, и, как правило, на УЗИ визуализируется или пальпируется увеличенное тело железы. Блефароэдема и отек губ (с симптомами хейлита и конъюнктивита или без них) типичны при гиповитаминозе А.
- Сухим некрозам в основном подвергаются пальцы и кончик хвоста. С исходом в некроз часто протекают дерматиты и нарушения линьки, к этому же приводят травмы и ожоги. Патогенез связан с нарушением циркуляции при сдавливании сосудов рубцовой тканью и линькой, или  с тромбозами (гельминты, грибковые токсины).
- Нарушение линьки (дизэкдис), как уже сообщалось выше, встречается при дегидратации, гипопротеинемии, обширных дерматитах и травмах кожи, а также при инвазии эктопаразитов (гамазовых и тромбидиформных клещей). У змей, а возможно, и у ящериц, нарушение функции щитовидной железы может вызывать учащение линек, причем как гипо- так и гипертиреоз.
- Нарушение цвета и пигментации. Локальные изменения окраски являются симптомом инфекционного или неинфекционного воспаления, а также травм. Появление локальных или разлитых серых, желтых, бурых, зеленых пятен свидетельствует о наличии экссудата или гематомы и обычно вызвано инфекцией. Петехии или красноватая кайма вокруг пораженного очага указывают на нарушение целостности капилляров и могут быть признаком сепсиса. Желтая окраска может указывать на нижележащие нодулярные очаги при стеатите или липоме (они зависят от естественного цвета жировой ткани у данного вида ящериц). В некоторых случаях кожа может избирательно прокрашиваться препаратами, такими как повидон-йод. Темно-желтая окраска кожи вместе с пожелтением слизистых ротовой полости и склер может указывать на желтуху, но также обычна для репродуктивно активных особей игуан и некоторых генетических хромистов. Такая окраска усиливается только в определенные сезоны года и не сопровождается летаргией и другими неспецифическими симптомами желтухи. Наоборот, животные, как правило, активны. Зеленое прокрашивание кожи в области пупка указывает на холецистит, разрыв желчного пузыря или на тяжелую инфекцию гепато-билиарной системы.
   

     Гиперпигментация обычна в областях ожогов, но при более глубоких поражениях очаг заменяется депигментированной рубцовой тканью. Кратковременные изменения окраски (поведенческие) и долговременные (физиологические) обычны для многих ящериц. В первом случае они вызываются изменением света и температуры, болью, стрессом и т.д. При  стрессе хамелеоны чернеют, игуаны становятся серыми, темно-коричневыми или горчично-желтыми. Стойкие изменения окраски возникают при хроническом стрессе, беременности или внутренней болезни.
Лейкодерма представляет собой участки ненормально светлой кожи с нерегулярным рисунком чешуи. Они могут возникать на месте ожогов или очагов «влажного» дерматита. Светлые участки могут также образовываться после инъекции кетамина, байтрила и некоторых других препаратов, имеющих высокий или низкий рН. Вообще, любые болезненные уколы вызывают потемнение окраски, обратимое в течение нескольких дней, особенно у хамелеонов.
- Эритема заметна в областях со светлой кожей. Она может предшествовать линьке, быть следствием гиповитаминозов или возникает при сепсисе. В некоторых случаях эритема снимается курсом аскорбиновой кислоты. Возможно, она не является прямым следствием гиповитаминоза С, редкого у рептилий, но данный витамин уменьшает инъекцию и порозность сосудов, и поэтому позитивный эффект такой терапии имеет диагностическое значение (отсутствует при сепсисе).
- Петехии и экхимозы представляют собой кровоизлияния и этим отличаются от эритемы (локального расширения капилляров). Генерализованные кровоизлияния возникают при сепсисе и геморрагическом синдроме. Локальные экхимозы обычны в области травм (гематомы) или при местном нарушении коагуляции. Если кровоизлияния исчезают после инъекций дицинона и витамина К, прогноз более благоприятный.
- Прурит (кожный зуд) проявляется беспокойством, внезапной агрессией или чесанием и укусами пораженных очагов. Ночной зуд у ящериц бывает при инвазии клещей. Локальные зудящие очаги у игуан возникают в местах ожогов и при применении некоторых мазей (клотримазол, контратубекс). Зуд может также возникать при восстановлении иннервации, связанном с явлениями парестезии, после спинальных и периферических травм. Некоторые авторы (Rossi, 1996) для профилактики аутотравмирования рекомендуют репелленты для кошек на основе бензил-диэтилтимола (Ropel Animal Repellent).  Однако сомнительно, что горький вкус этих препаратов способен отпугнуть ящериц, к тому же они обычно не кусают раны, а расчесывают их задними конечностями.