Особенности эндоскопического исследования ЖКТ у растительноядных ящериц

[водяной]

Особенности эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта у растительноядных ящериц
Д.Б. Васильев(а), О.А. Сурикова(б)
(а)Московский зоопарк, (б)Ветцентр «Группа СМАВЗ»
Эндоскопия сейчас широко применяется в практике с мелкими и экзотическими животными, особенно в ветеринарии птиц. В ранней герпетологической литературе в основном описывали удаление инородных тел из различных отделов ЖКТ рептилий с помощью гибких эндоскопов (Ackermann, Carpenter, 1995). В 90-х годах прошлого века появилось много публикаций, описывающих лапароскопию, бронхоскопию, эндоскопическую визуализацию почек и гонад, а также некоторые общие принципы эндоскопического исследования у рептилий (Divers, 1997; Divers,1998; Schildger, 1994, 1997; Schildger, Wicker, 1992; Сурикова и др., 2004). Использование гибких эндоскопов в практике с рептилиями пока не получило такого широкого распространения, как ригидная эндоскопия, и поэтому явилось предметом наших специальных исследований. Основные принципы эндоскопии ящериц разработаны нами на примере зеленых игуан.
Аппаратура
Для осмотра органов пищеварительного тракта игуан можно использовать фиброэндоскопы, диаметр дистального конца которых колеблется от 2,8 до 4,9 мм, длиной около 840 мм. Этим параметрам абсолютно соответствуют педиатрические модели фиброэндоскопов фирмы «Olympus» BF type XP40 и BF type P40, технические характеристики которых приведены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1. Технические характеристики фиброэндоскопа BF type XP40.

Наиболее оптимален с нашей точки зрения и удобен эндоскоп BF P40, т.к. при наружном диаметре 4,9 мм он имеет стандартный инструментальный канал 2,2 мм, который позволяет при исследовании и манипуляциях использовать полный стандартный набор инструментов (биопсийные цапки, щеточки для цитологии, электрокоагуляционные инструменты, иглы, канюли, баллоны-дилататоры и т.д.). Наличие тонкого инструментального канала у эндоскопа BF XP40 (1,2 мм) ограничивает применение манипуляторов только сверхтонкими форцептами для биопсии, а забираемый кусочек очень мал и не всегда информативен для верификации диагноза.
Для обеспечения подачи света используют различные источники. Обычные диагностические исследования проводятся источниками света с галогеновой лампой мощностью 150 Вт. Это могут быть осветители CLE-10 фирмы «Olympus». При использовании света других фирм-производителей применяют переходники-адаптеры.
Для кино-, фото-, видеосъемки или для передачи изображения на монитор необходимы более мощные световые пульты. Используют источники света типа CLV-440, имеющие ксеноновую лампу 300 Вт, позволяющую работать и с известными видеопринтерами OEP и цветными видеомониторами OEV203/143, фото- и кинокамерами через адаптеры.
Показания к эндоскопическим исследованиям.
Показаниями к проведению фиброэндоскопического исследования у игуан являются: отказ от пищи; язвенные поражения слизистой полости рта; эрозивно-язвенные поражения в области входа в отверстие клоаки; выделение крови из клоаки; жидкий стул; контакт с больным животным в анамнезе.
Подготовка к исследованию.
Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта является инвазивным инструментальным вмешательством и должно проводиться при соответствующих показаниях только после общего клинического обследования или, в экстренных случаях, по жизненным показаниям.
Эзофагогастродоуденоскопия не требует специальной подготовки и должна проводиться или натощак, или не ранее чем через 6-8 часов после последнего приема пищи, но в связи с тем, что у игуан пища в желудке может находиться до 12 часов, для получения полных данных обследования желательно выдержать этот интервал после приема пищи животным. В экстренных случаях возможно проведение исследования с желудочным содержимым или после промывания желудка холодной водой.
Ректо- и колоноскопия требует тщательного очищения толстого кишечника. Особой подготовки требует колоноскопия, поскольку наличие даже незначительного содержимого кишки загрязняет оптику и ограничивает исследование. Обычно при плановом обследовании накануне вечером животному выпаивают 5-10 мл/кг касторового масла и перед исследованием проводят промывание кишки через зонд холодной водой. Исследования проводят под общей анестезией мидазоламом (2-2,5 мг/кг), пропофолом (7-10 мг/кг) или кетамин-медетомидином (5-30 мг/кг и 100-300 мкг/кг соответственно). Для ослабленных ящериц предпочтительнее эндотрахеальный мононаркоз изофлураном (4-5 об% - индукция и 1-3 об% - поддержание анестезии).

[водяной]

Общие принципы эндоскопии верхних и нижних отделов ЖКТ ящериц.
• Осмотр органов возможен только применением метода ротации, использование метода "проталкивания" у этих деликатных животных недопустимо.
• Осмотр и оценка органов идет непосредственно при введении аппарата (а не на обратном пути, когда органы могут сместиться и быть переполнены воздухом).
• При инсуффляции даже небольшого избыточного количества воздуха необходимо использовать отсос и эвакуировать лишнее содержимое.
• Учитывая отсутствие диафрагмы, следует использовать приемы ручного пособия для дополнительной фиксации органов (желудка, кишки) в целях быстрого и успешного осуществления исследования.
Все перечисленное выше свидетельствует о необходимом участии двух ассистентов во время исследования.
Эзофагогастродуоденоскопия включает в себя осмотр органов верхнего отдела пищеварительного тракта - пищевода, желудка и, по возможности, двенадцатиперстной кишки.
Основные сложности при проведении этого исследования у игуан заключается в том, что внутренние органы у этих животных очень подвижны и занимают различное положение в зависимости от степени наполнения, в том числе и при растяжении их воздухом (см. рис. 1 А, Б).

Рисунок 1. Топография ЖКТ у голодной (А) и сытой (Б) игуаны.
Желудок у голодных ящериц расположен в левой половине брюшной полости, обычно прикрыт печенью и представляет собой относительно неширокую С-образную трубку, покрытую серозной оболочкой. При вздутии ободочной кишки происходит каудальное сдвигание желудка с его ротацией в сторону большой кривизны и подъемом пилоруса, который справа принимает более краниальную позицию, чем кардиальный сфинктер с левой стороны. При этом желудок смещается почти до входа в таз и лежит почти горизонтально на большой кривизне.

Рисунок 2. Строение толстого кишечника игуаны.
Строение ободочной кишки у игуан уникально. Сам илеоцекальный сфинктер выступает в просвет преддверия – первой изолированной камеры ободочной кишки, от которой вбок отходит крупная полость – слепокишечный вырост, не имеющий цекоколического сфинктра или перегородки, отделяющей его от преддверия. В нескольких сантиметрах дистальнее располагается циркулярная перегородка, также имеющая сфинктер и отделяющая преддверие от остальной части ободочной кишки. В проксимальном отделе собственно ободочной кишки, который у голодных игуан занимает почти горизонтальное положение, последовательно расположено 4-6 полулунных перегородок, следующих на расстоянии 1-2 см друг за другом (рис. 2). Их размер уменьшается в дистальном направлении. В процессе заполнения ободочной кишки происходит каудальная ротация илеоцекальной заслонки, отчего проксимальная кишка занимает вертикальное положение и соответствует восходящему колену. Поперечноободочный отдел имеет наибольший диаметр и гладкую стенку с редкими продольными складками, которые при вздутии кишки не определяются. Нисходящее колено ободочной кишки имеет наименьший диаметр и является наиболее мобильным. Спавшаяся кишка характеризуется «сложенным» нисходящим сегментом, который до перехода в прямую кишку имеет форму буквы V. При расправлении кишки этот сегмент также расправляется и занимает характерную позицию с правой стороны брюшной полости.
Эзофагоскопия. Техника проведения. Голову животного необходимо слегка запрокинуть назад, так как при этом максимально расслабляются мышцы шеи. Гортань у игуаны расположена на мышечной диафрагме полости рта, т.е. вынесена вперед, при этом хорошо видны смыкания и расслабления гортанной щели при вдохе и выдохе животного. Необходимо перед проведением исследования убедиться, что вход в дыхательное горло не перекрывается зевником или загубником, для которого обычно мы используем срезанную тубу шприца объемом 5мл. При проведении эндоскопа в ротовую полость необходимо помещать его по средней линии, чтобы избежать его контакта с острыми краями зубов, могущими повредить аппарат. Аппарат вводят под контролем зрения. В левую руку врач берет блок управления фиброскопа так, чтобы I, II и III пальцами он мог вращать рукоятки тяг, а тремя первыми пальцами правой руки удерживать дистальный конец фиброскопа в положении "писчего пера". Аспирация и подача воздуха осуществляется по мере необходимости помощником при помощи шприца Жанэ, который подключается к дополнительному каналу эндоскопа. С помощью рычагов управления конец аппарата слегка изгибают вниз, в таком положении вводят по средней линии в рот и проводят к глотке. При похождении глотки аппарат обычно упирается в слизистую оболочку, и возникает эффект "розового пятна", рассмотреть эту область возможно только на обратном пути при извлечении эндоскопа. Во время исследования отмечают перистальтику пищевода, цвет слизистой оболочки, наличие налета, экссудата, кровоточивости, эрозий, язв пищевода.

[водяной]

Нормальная эндоскопическая картина. В норме просвет пищевода имеет щелевидную форму. Во время эндоскопии при раздувании воздухом стенки пищевода расправляются, просвет зияет. В пищеводе отмечается наличие нескольких мощных физиологических сфинктеров, которые необходимы для продвижения пищи в горизонтальном положении. Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, тонкая, складки отсутствуют, в нижней трети расположены продольно. В каудальной грудной части объем складок увеличивается, и они формируют кардию в виде "розетки". В норме кардия сомкнута, при раскрытии кардиального сфинктера видна изломанная линия смыкания бледной серо-розовой слизистой оболочки пищевода с красной слизистой оболочкой желудка (рис. 3). У человека эта линия смыкания называется зубчатой линией ("Z - линия").
Гастродуоденоскопия дает возможность осмотра и оценки внешнего вида и характера изменений внутренней поверхности стенок желудка и двенадцатиперстной кишки.
Техника проведения и нормальная эндоскопическая картина.
Ориентирование в желудке представляет определенные трудности. Для получения достаточной информации исследование различных отделов желудка необходимо проводить в строгой последовательности при постепенном изменении глубины введения аппарата и угла изгиба его дистального конца, постоянно сочетая возвратно-поступательные движения и вращательные движения фиброскопа.
Целесообразно все отделы изучаемых органов осматривать дважды - во время введения аппарата и при его извлечении, что позволит более точно оценить выявленные изменения. Изучение желудка проводят, ориентируясь на три главных области: кардию, угол желудка и антральный отдел. Осматривать стенки нужно при постепенном введении небольшого количества воздуха, что позволит наблюдать за расправлением складок и выявлять их ригидность.
Желудок у игуаны очень подвижен и в зависимости от степени наполнения его воздухом меняет форму и локализацию по отношению к другим органам, что необходимо иметь в виду при эндоскопическом исследовании. При проведении эндоскопа через кардиальный сфинктер необходимо ввести в желудок около 15 куб. см/кг воздуха. При этом стенки желудка расправляются, и он приобретает форму "чулка" или лучше сказать форму турецкого сапожка с антральным отделом и привратником, резко загнутым вверх и вправо. В таком положении дно (свод) желудка не выражены, а тело желудка представлено как бы продолжением пищевода - трубкой большего диаметра (около 3-4 см) с грубыми продольными складками по большой кривизне, ориентированными к антральному отделу и привратнику. Угол желудка при таком раздувании выражен слабо. По мере продвижения аппарата и вращения его вокруг своей оси одновременно сгибают дистальный его конец и осматривают малую и большую кривизну желудка, переднюю и заднюю стенки. Появление в поле зрения «озерца» желудка свидетельствует о приближении к антральному отделу.
Прицельное изучение кардиального и субкардиального отдела желудка достигается путем проведения инверсионной кардиоскопии (рис. 4). Сущность ее заключается в следующем. Дистальныи конец аппарата, проведенного в желудок по большой кривизне, ориентируют кверху, а сам аппарат продолжают продвигать вглубь желудка. Таким образом, эндоскоп упирается в антральный отдел желудка, а дистальный конец фиброскопа приближается к кардии. Вращая аппарат по оси на 180° в одну и на 180° в другую сторону, последовательно осматривают все отделы кардии и субкардиального отдела желудка.
Учитывая высокую подвижность желудка, во время проведения этого приема можно рекомендовать применение приема «ручного пособия» для создания дополнительной опоры эндоскопу. «Ручное пособие» у игуаны заключается в следующем. На нижнюю часть живота (над лобком), в проекции антрального отдела или большой кривизны, накладываются два пальца помощника. Ассистент должен чувствовать упор тела эндоскопа. Светящееся пятно дает дополнительную информацию о положении эндоскопа.
После завершения осмотра кардии необходимо перейти к введению аппарата в антральный отдел и подведению к привратнику. Для осуществления данной задачи можно использовать следующий маневр – потихоньку извлекая эндоскоп из желудка (ассистент продолжает осуществлять «ручное пособие»), постепенно ротировать аппарат по часовой стрелке, выпрямляя дистальный конец в положение, близкое к 90о в сторону малой кривизны. После этого, опять же, используя пальцы ассистента как упор, с согнутым дистальным концом эндоскоп продвигается вперед под контролем зрения.
Антральный отдел представлен в виде небольшой трубки с мелкими продольными складками, которые хорошо расправляются при инсуффляции воздуха и исчезают (рис. 5). Они сохраняются лишь в конце антрального отдела, переходя в сфинктер привратника. Продвигая эндоскоп к привратнику и вводя воздух, можно увидеть перистальтическую волну. При прохождении перистальтической волны он смыкается и имеет вид небольшой розетки с точечным отверстием в центре. Затем он раскрывается, складки на его поверхности расправляются, и она становится гладкой. Привратник представлен в виде округлого отверстия. В этот момент, используя диастолу, необходимо активно поступательным движением вперед провести эндоскоп через зияющий привратник и перейти к осмотру двенадцатиперстной кишки.
Слизистая двенадцатиперстной кишки бледно-розовая, нежно-бархатистая, складчатость не выражена. Сосудистый рисунок не просматривается. По мере продвижения аппарата иногда визуализируется импрегнация слизистой оболочки желчью (слизистая приобретает желтоватый оттенок), что свидетельствует о приближении эндоскопа к месту впадения протоков органов гепато-панкреатической зоны (рис. 6).
Фиброколоноскопия включает в себя осмотр прямой и ободочной кишки. Все перечисленные выше особенности исследования верхних отделов пищеварительного тракта (узкий просвет органов, подвижность и т.д.) в полной мере относятся к толстой кишке. Для проведения колоноскопии используются те же эндоскопы BF P40 и BF ХР40, описание их приведено в разделе «Аппаратура». Исследование проводится под наркозом.
Показаниями к проведению колоноскопии являются кишечные кровотечения, выпадение слизистой оболочки, подозрение на новообразование, наличие трещин или изъязвлений в области ануса, выделение большого количества слизи и гноя.
Проведение колоноскопии. По мере продвижения эндоскопа осматривают кишку, отмечают наличие патологических примесей (слизи, пены, химуса, крови, белых фиксированных наложений, гноя и т.д.) и изменения слизистой оболочки, тонус и ширину просвета. В норме слизистая оболочка розовая, блестящая. Сосудистый рисунок больше выражен в дистальной части и на брыжеечном крае. Складки и сфинктеры на инсуффлированном кишечнике не выражены (за исключением анального жома и сфинктера преддверия). Переход из одного отдела в другой определить трудно – просвет кишки на всем протяжении округлый. Диаметр просвета уменьшается от 4-5 см в области соустья с тонкой кишкой до 3 см в нисходящей и прямой кишке.
Восходящая кишка короткая, подвижная, в конце осмотра на ее боковой стенке расположен илеоцекальный сфинктер, который находится

[водяной]

Эндоскопическая картина заболеваний, выявляемых при обследовании органов желудочно-кишечного тракта игуан.
Поскольку наиболее часто показанием к исследованию желудочно-кишечного тракта является кровотечение, то чаще всего при исследовании мы выявляем эрозивно-язвенные и геморрагические изменения слизистой оболочки, реже воспалительные изменения различного генеза и новообразования.
Геморрагии. Эрозивный и геморрагический гастрит – наиболее частая причина желудочного кровотечения. Этиологические факторы и патогенез не изучены. Возможно, развивается он под воздействием различных факторов общего и местного порядка (стресс, тяжелая инфекция и другие токсические заболевания, механическое раздражение слизистой желудка, поражение ее лекарственными средствами и т.д.)
Эндоскопическая картина: множественные точечные петехиальные кровоизлияния, которые, сливаясь друг с другом, могут занимать довольно обширные участки слизистой оболочки. Слизистая вокруг характеризуется наличием воспалительных изменений: отек, гиперемия слизистой оболочки, большое количество вязкой слизи. Могут быть внутрислизистые кровоизлияния.
Эрозии. Эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживаются довольно часто и представляют собой дефекты слизистой оболочки различной глубины, но не выходящие за пределы слизистой оболочки. Они могут быть источником кровотечения. Значение эрозий как единственного источника кровотечения особенно велико. Чаще бывают «плоские» эрозии различной величины, округлой или неправильной формы поверхностные дефекты слизистой оболочки, покрытые беловатым, желтоватым или геморрагическим налетом, нередко с венчиком гиперемии вокруг. Размеры их различны – от точечных до 0,3-0,5 см в диаметре. Эрозии, покрытые геморрагическим налетом, имеют вид красноватых или коричнево-черных пятен, четко отграниченных от окружающей слизистой оболочки. Если дно эрозии покрыто фибрином, то отличить такую эрозию от простой язвы без гистологического исследования невозможно.
Язва – ограниченный дефект, который захватывает слизистую оболочку и часть глубоких слоев (подслизистый, мышечный). В отличие от эрозий он разрушает мышечную оболочку. Острая язва отличается от хронической характером и интенсивностью воспалительной реакции вокруг нее. Острые язвы чаще бывают множественными, хронические – одиночными. Эндоскопическая картина острой и заживающей язвы имеет свои характерные признаки. В острой форме язва представляется в виде дефекта слизистой оболочки округлой, овальной или линейной формы с неглубоким дном. Края язвы отечные, легко кровоточат, окружающая слизистая оболочка гиперемирована, легко ранима.
Хронические язвы, в отличие от острых, могут иметь продольную, ромбовидную или звездчатую форму. Выражен воспалительный вал вокруг язвы; к ней конвергируют складки, которые при выраженном воспалении могут почти полностью скрывать язвенный дефект. Края язвы обычно подрыты. Дно ее может иметь неровную форму, покрыто некротическими и фибринозными наложениями, иногда с примесью крови.
Новообразования. Полипы – образования слизистой оболочки округлой или вытянутой формы, имеющие либо ножку различной длины и толщины, либо широкое основание. В случае выявления полипа необходима дифференциация его от злокачественных новообразований (лимфомы, лимфосаркомы, лимфобластомы), метастатического поражения желудка и т.д., а также таких заболеваний, как туберкулез, эозинофильный гастроэнтерит, лимфофолликулярная гиперплазия и т.д. Для точной диагностики необходимо проведение множественной биопсии и гистологической идентификации.
Воспалительные изменения характеризуются:
• наличием патологических примесей в органе: слизи, гнойного и пенистого налета, фиксированных белых наложений (при грибковом поражении), желчи и т.д.
• характером складок. При выраженном отеке и инфильтрации слизистой оболочки они в начале инсуффляции имеют несколько утолщенный вид, потом могут полностью расправиться.
• цветом слизистой оболочки. При воспалении она приобретает красный цвет разных оттенков и интенсивности. Иногда на бледном фоне появляется гиперемия, по виду напоминая скарлатинозную сыпь.
• видом слизистой оболочки. Слизистая оболочка приобретает пестрый, мозаичный вид. На слизистой желудка могут встречаться выступающие над поверхностью полукруглые образования диаметром от 0,1 до 0,3 см. Они бывают единичными или сплошь покрывают поверхность слизистой оболочки, последняя при этом выглядит зернистой. Воспаленная слизистая оболочка производит впечатление пастозной, тусклой, рыхлой, легко ранимой.
• сосудистым рисунком. При отеке слизистой и подслизистого слоя сосудистый рисунок может отсутствовать.
Визуальная оценка состояния слизистой оболочки желудка в совокупности с прицельной биопсией позволяют достаточно точно дифференцировать формы и фазу воспалительного процесса.
Стенозы - могут быть воспалительного характера, а могут быть следствием сдавления или прорастания органа извне.
Таким образом, использование эндоскопов с применением стекловолоконной оптики значительно облегчает постановку диагноза при неясных случаях заболеваний желудочно-кишечного тракта. Однако, необходимо дальнейшее усовершенствование аппаратуры, методик исследования, поиск новых подходов, связанных с проведением инструментальных исследований желудочно-кишечного тракта у рептилий. Это откроет возможности изучения этиологии и патогенеза многих заболеваний, позволит прижизненно исследовать особенности пищеварения, флоры и морфологии различных отделов пищеварительного тракта у этих животных.

Рис.3 Пищевод игуаны у входа в кардию.

Рис.4 Кардиальный желудок игуаны. Через раздутую стенку видна ткань легкого


Рис.6 Характерные складки тощей кишки у игуаны.
Список литературы
Сурикова О.А., Жбанова Ю.М., Васильев Д.Б., 2004. Применение эндоскопических методов исследования в диагностике заболеваний ЖКТ рептилий. М-лы XII Международного Московского конгресса по болезням мелких домашних животных, стр. 192-193
Ackermann J., Carpenter J.W., 1995. Using endoscopy to remove a gastric foreign body in a python. Vet. Med., vol. 90, No. 8, pp. 761-763.
Divers S.J., 1997. Reptile endoscopy. British Vet. Zoo Soc. Proc. autumn meeting , pp. 11-22.
Divers S.J., 1998. An introduction to reptile endoscopy. Proc. ARAV, pp. 41-46.
Schildger B., 1994. Endoscopic examinations of the urogenital tract in reptiles. Proc. ARAV, p. 60.
Schildger B., 1997. Zur Technik der Gastroskopie bei Schildkroten. Internationalen Symposiums uber die Erkrankungen der Zoo und Wildtiere, Zurich, pp. 73-75.
Schildger B., Wicker R., 1992. Endoskopie bei Reptilien und Amphibiens – Indikationen, Methoden, Befunde. Praktische - Tierarzt, vol. 73, No. 6, pp. 516-526.


  картинки попробую скорректировать. В оригинале они чётче

[avz]

Спасибо, очень интересно. Хотя основное содержание статьи вряд ли применимо в домашних условиях приведено много побочной полезной инфы.

[MyReptile]

Что-то я тему эту пропустила. Разрастаемся. Уже постоянно что-то пропускаю. Надо как Женя с Васей приноровиться прочитывать последние сообщения на форуме, тогда ничего пропускаться не будет.
Спасибо, интересная тема, и нужная. Тем более  что, насколько я помню, был случай проведения операции владельцем не имеющим ветеринарного образования, и, если хотя бы поверхностное образование будет, и пусть даже частичное понимание что есть что, и где оно есть, лишним не будет. А какие особенности всего этого- уж тем более.

[водяной]

приведено много побочной полезной инфы.

Ага. Помнится, ты только вчера задавался вопросом времени нахождения пищи в желудке игуаны. Поздравляю с обретением истины  
  может кто-то поможет в правке таблиц и рисунков? Мои проги для этого не годятся 

[MyReptile]

Надо Лену попросить. Или она или Юля, кажется, с таблицами очень здорово справлялись. У тебя , как я посмотрела, через радикал закачано. По-любому понадобится оригинал, радикаловскую ссылку поправить не получится.

[водяной]

Юлька точно не может. Мы с ней уже пытались как-то раз . Да, всего лишь прогонял через paint, потом радикалил. Если просто радикалить, получалось вообще не читаемо. На статью прямой ссылки нет, но думаю, найду как её показать. В крайнем случае можно нерадикаленным файлом скинуть. 

[Repty]

Юлька точно не может. Мы с ней уже пытались как-то раз . Да, всего лишь прогонял через paint, потом радикалил. Если просто радикалить, получалось вообще не читаемо. На статью прямой ссылки нет, но думаю, найду как её показать. В крайнем случае можно нерадикаленным файлом скинуть. 

Водяной, ну что ты в самом деле - присылай, таблицы сделаю. Кстати, картинки из ворда через паинт вытаскиваются легко, нужно только не забывать обрезать потом лишнее  ($)